Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл - Страница 288

Ребенок начинает осознавать свою половую принадлежность. Он сознает различие между мужчинами и женщинами, проявляющееся во внешности, одежде, поведении, в строении тела. На данном этапе обычны игра с половыми органами и их исследование.

Согласно психодинамической теории, на этой стадии развиваются защитные механизмы, которые помогают ребенку совладать с тревогой, возникающей вследствие неприемлемых эмоций. Эти защитные механизмы описаны в гл.1 (см.); они включают подавление (репрессию), рационализацию, компенсацию и вытеснение.

К пятилетнему возрасту ребенок должен осознавать себя — в зависимости от половой принадлежности — мальчиком или девочкой, понимать свое положение в семье. Он должен научиться справляться с проблемами, связанными с поступлением в школу, овладеть навыками чтения, письма, счета, понятиями о числах и действиях с ними. На данной стадии у ребенка постепенно складывается представление о том, чего он способен достичь и каковы границы его возможностей. Продолжается развитие защитных механизмов, способности к моральному самоконтролю, к оценке своих поступков с точки зрения определенных нравственных критериев, усвоение социальных норм поведения. Согласно психоаналитической теории, психосексуальное развитие в это время как бы приостанавливается (латентная фаза). Однако этот взгляд у многих вызывает сомнение (см., например, Rutter 1971); по современным представлениям, в период между пятью и десятью годами существуют сексуальный интерес и сексуальная деятельность, хотя они могут быть скрыты от взрослых.

Подростковый период — это пора взросления, переходный этап от детства к зрелости. Среди его наиболее явных признаков можно выделить физические изменения, свидетельствующие о том, что в организме активно протекает процесс полового созревания. Возраст, в котором появляются такие изменения, варьирует в довольно широких пределах, но обычно это происходит в 11–13 лет у девочек и между 13 и 17 годами у мальчиков. Этим проявлениям предшествует выработка половых гормонов, которая начинается у представителей обоих полов в возрасте между восьмью и десятью годами.

Юность — время обостренного осознания тождественности своей личности и неповторимости своих индивидуальных черт. В этом возрасте формируется самосознание; практически каждый на данном этапе задается волнующим вопросом: «а кто же я?», начинает размышлять о том, какой путь хочет избрать в жизни, чего ждет от нее. Подросток нередко думает о будущем, пытаясь предугадать, как сложится в дальнейшем его судьба, представляет себе различные ее варианты, возможные в грядущем, переживая при этом то надежду, то отчаяние. Не вполне соответствует действительности широко распространенное мнение, будто бы для этого возраста характерны смятение чувств и отчуждение от семьи (см.).

Важную роль в жизни подростка играют взаимоотношения в компаниях сверстников; в этот период часто развиваются тесные дружеские отношения, особенно между девочками. Характерна принадлежность к какой-либо группе, и это во многих случаях способствует продвижению юноши или девушки на пути к автономии. В пубертатном периоде заметно повышаются гетеросексуальный интерес и активность. Сначала делаются пробные попытки найти подход к сближению с представителями противоположного пола. Постепенно такие шаги становятся более непосредственными и уверенными. В старшем подростковом возрасте появляется способность питать нежные чувства к представителям противоположного пола, а также сексуальные влечения. В какой степени и в какой именно форме они выражаются, в значительной мере зависит от социокультуральных норм, а также от принципов, внушенных в семье.

Классификация психических расстройств детского и подросткового возраста

Как DSM-IIIR, так и МКБ-10 содержат схему классификации психических расстройств детского возраста. Расстройства подросткового периода частично классифицируются согласно этой схеме, частично — по категориям, используемым во взрослой психиатрии.

Выделено семь основных групп детских психических расстройств, признанных практически всеми клиницистами; обоснованность такой группировки подтверждается результатами исследований, проведенных с использованием методов многомерного анализа (см.: Quay, Werry 1986). В данной книге для обозначения этих семи групп используются следующие термины (в скобках приводятся некоторые альтернативные варианты):

(1) реакции адаптации;

(2) общие нарушения развития (психозы детского возраста);

(3) специфические нарушения развития;

(4) расстройства поведения (асоциальные, или экстернализированные);

(5) гиперкинетические расстройства (расстройства с дефицитом внимания);

(6) эмоциональные (невротические или соматоформные) расстройства;

(7) симптоматические расстройства.

Многие из психических расстройств детского возраста невозможно удовлетворительно классифицировать, отнеся к какой-то одной категории. Поэтому предлагаются многоосевые системы. Широкое применение получила система, которая содержит оси для: (I) клинических психопатологических синдромов; (II) специфических задержек в развитии; (III) интеллектуального уровня; (IV) соматических заболеваний; (V) анормальных социальных ситуаций. Этой схемой (более подробные сведения о ней приводят Rutter, Gould (1985)) легко пользоваться; она позволяет клиницистам систематизировать различную информацию, необходимую при распределении детских психических заболеваний по категориям.

Классификация детских психических расстройств согласно DSM-IIIR и МКБ-10 представлена в табл. 20.1. Обе схемы очень сложны, поэтому в таблице отражены лишь основные категории. (Первая категория в каждой из этих схем — умственная отсталость — относится к состояниям, описываемым в гл. 21.) В обеих системах есть рубрики для общих и для специфических нарушений развития, причем в рамках последней выделены три типа расстройств — развития речи и языка, развития школьных навыков и развития двигательных функций. И в МКБ-10, и в DSM-IIIR присутствуют рубрики для расстройств поведения, которые разделяются на поведенческие расстройства, расстройства с дефицитом внимания (гиперкинетические) и оппозиционно-вызывающее расстройство. Обе системы содержат также рубрики для тревожных (эмоциональных) расстройств. В DSM-IIIR имеются отдельные рубрики для расстройств приема пищи, расстройств выделительных функций и тикозных расстройств. В МКБ-10 выделена самостоятельная рубрика только для тикозных расстройств, тогда как расстройства питания в младенчестве и детстве, неорганический энурез и энкопрез, заикание и форма быстрой, часто невнятной речи, определяемая как «речь взахлеб», классифицируются под рубрикой «другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте». Расстройства сна в МКБ-10 описываются в разделе «поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами». (Дополнительная информация о классификации в детской психиатрии дается у Rutter, Gould 1985; Cantwell 1985.)

Таблица 20.1. Классификация психических расстройств детского возраста DSM-IIIR МКБ-10+ Умственная отсталость* Умственная отсталость Общие расстройства развития* Общие расстройства развития Специфические расстройства развития* Специфические расстройства развития Расстройства развития языка и речи Расстройства развития языка и речи Расстройства развития школьных навыков Расстройства развития школьных навыков Расстройства развития двигательных навыков Расстройства развития двигательных функций Другие расстройства развития Смешанные специфические расстройства Деструктивные расстройства поведения Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте Расстройства поведения Расстройства поведения Расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью Гиперкинетические расстройства Оппозиционно-вызывающее расстройство Оппозиционно-вызывающее расстройство Тревожные расстройства в детском и подростковом возрасте Эмоциональные расстройства, специфичные для детского возраста Сметанные расстройства поведения и эмоций Расстройства приема пищи Расстройства половой идентификации Тикозные расстройства Тикозные расстройства Расстройства выделительных функций Другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (включая расстройства питания в младенческом возрасте) Другие расстройства раннего детского, детского и подросткового возраста