Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл - Страница 262

Методики, используемые при других формах психотерапии, отличаются от этой основной методики в нескольких отношениях. Во-первых, многие долгосрочные виды терапии начинаются, казалось бы, бессистемно: больного просто просят говорить обо всем, что ему приходит в голову, в расчете на то, что проблемы пациента и цели лечения выяснятся позднее. Во-вторых, типы терапии различаются по количеству и характеру объяснений, предлагаемых психотерапевтом. В случае только что описанной простой терапии объяснение опирается, как правило, на здравый смысл. При более интенсивных методах оно строится на базе какой-либо теории психологического развития, например на основе психоанализа. Чаще всего формулировки, базирующиеся на теоретических схемах, не даются больному in toto (в целом), а преподносятся по частям, в форме комментариев об источниках его поведения и ощущений, по мере того как они постепенно выясняются в процессе собеседований. (Эти комментарии представляют собой одну из форм интерпретации). В-третьих, виды терапии различаются по степени внимания к аспектам, не относящимся к повседневному опыту. При некоторых методах лечения фантазии больного (в форме рассказов о сновидениях, рисунков) широко используются для того, чтобы побудить его к исследованию тех аспектов собственной личности, о которых он ранее и не подозревал. В-четвертых, формы терапии различаются по степени, в которой отношения между больным и психотерапевтом поощряются к развитию переноса, что затем может быть использовано с целью помочь больному глубже познать его собственные чувства и реакции. (Перенос обсуждается далее.)

При всех формах психотерапии психотерапевт старается помочь больному в преодолении эмоциональных проблем, сочетая выслушивание и высказывание. В этом процессе первое, как правило, важнее второго, так как главная цель лечения — помочь пациенту лучше понять себя. Для больного частью этого процесса является размышление вслух, хорошо помогающее прояснять идеи, ранее не сформулированные в словесной форме, а также позволяющее осознать нераспознанные до того связи между определенными аспектами чувств и поведения.

Восстановление морального состояния — важная часть психотерапии, поскольку большинство получающих психотерапевтическую помощь больных многократно переживали неудачи и были деморализованы, утратив уверенность в том, что могут сами помочь себе. Высвобождение эмоций может быть полезно на ранних стадиях терапии, если больной эмоционально возбужден; однако не следует многократно использовать этот прием. Термин «отреагирование» относится к методике, при которой достигается особенно интенсивное и быстрое высвобождение чувств.

Все формы психологической терапии включают рационализацию, которая помогает сделать более понятным расстройство пациента. Разумное объяснение такого рода может дать, раскрывая его в подробностях, психотерапевт (как при поведенческой или краткосрочной психотерапии), или же сам больной составляет его из частичных объяснений и интерпретаций (как при психоаналитически-ориентированных формах психотерапии). Каков бы ни был способ подачи разумного объяснения, проблема в результате становится более понятной, а это вселяет в больного уверенность в том, что он сможет разрешить ее.

Психотерапия всегда содержит элемент внушения. При гипнозе оно специально культивируется как главное средство воздействия. При других видах терапии внушение, насколько это возможно, устраняется, так как его действие обычно непродолжительно.

Другой компонент психотерапии — взаимоотношения между пациентом и психотерапевтом — присутствует с самого начала терапии, причем его значение возрастает тем больше, чем дольше продолжается лечение или чем чаще проводятся сеансы. Даже при самых краткосрочных курсах психотерапии эти отношения являются краеугольным камнем лечения, помогая поддерживать больного в его трудностях и побуждать его преодолевать их. По мере продолжения терапии реалистические взаимоотношения («лечебный альянс») все более укрепляются, и на них накладываются нереалистические элементы. Это происходит в основном потому, что психотерапевт больше слушает, чем говорит, а пациент раскрывает личные проблемы, которые при других обстоятельствах не обсуждал бы вообще либо поведал лишь близкому другу или родственнику. В то же время психотерапевт мало рассказывает больному о своих жизненных обстоятельствах или о личных убеждениях. Интимность обстановки располагает пациента к тому, чтобы реагировать на психотерапевта как на близкого родственника. Больной не может скорректировать свои фантазии о психотерапевте, даже сознавая, кем тот является в действительности. В результате он переносит на психотерапевта отношения и чувства, которые первоначально испытывал к другим значимым для него людям, близким ему в прошлом (обычно это родители). Именно поэтому подобный процесс называется переносом. Если психотерапевт воспринимается как положительная фигура, то перенос называют позитивным, в противном случае — негативным. Аналогичным образом и психотерапевт играет роль, отличную от его роли в повседневных взаимоотношениях. Он должен оставаться непредвзятым профессионалом и в то же время быть искренне озабоченным самыми сокровенными проблемами больного. Даже квалифицированному, обладающему хорошей подготовкой специалисту не всегда удается достичь этого сочетания беспристрастности и заинтересованности. Со временем психотерапевт может не только отреагировать наличность больного, но и перенести на него мысли и чувства, которые испытывал по отношению к другим людям в своей жизни. Этот процесс называется контрпереносом.

И перенос, и контрперенос могут препятствовать лечению, но могут быть и обращены на пользу. Один из недостатков переноса связан с тем, что он может спровоцировать поведение больного, отвлекающее от основного плана терапии (попытки продлить беседы, настоятельные просьбы о дополнительных встречах, драматическое поведение, требующее безотлагательных действий, как, например, угроза самоубийства). Из-за переноса иногда бывает трудно довести лечение до конца; возможно обострение уже ослабленных было симптомов. Если соответствующие проявления будут замечены на ранней стадии и своевременно обсуждены, то затруднения можно предотвратить с той дополнительной пользой, что пациент больше узнает о себе.

Контрперенос вызывает трудности тогда, когда психотерапевт слишком вовлечен в проблемы больного или слишком раздражен им. Но и это может быть обращено на пользу. Если психотерапевт распознает эти чувства и выяснит, как они возникли, то он узнает больше о своем больном, а также — что не менее важно — о себе.

Перенос и контрперенос наиболее развиты при интенсивных формах терапии, основанных на психоанализе, когда перенос поощряется с лечебной целью. Однако важно учитывать, что эти явления наблюдаются в той или иной степени при любом виде психологической терапии.

Психотерапия, по-видимому, — ровесница самой медицины. Часто усматривают параллели между определенными аспектами современной психотерапии и обрядами, которые проводились в некоторых древнегреческих храмах жрецами-целителями. Однако история официальной психотерапии начинается с середины XIX столетия. В этот период наиболее интенсивные сдвиги происходили в области гипноза, который привлек внимание врачей в Великобритании и Франции благодаря деятельности Франца Антона Месмера (Mesmer). В Англии манчестерский врач Джеймс Брейд был первым, кто должным образом отделил гипноз от религиозно-мистической практики и суеверий. Он предложил и термин «гипноз» в своей книге (Braid 1843), в которой попытался объяснить это явление с точки зрения физиологии, проводя аналогию между гипнозом и сном. В противоположность Брейду Александр Бертран (Bertrand), работавший во Франции, больше интересовался психологическими факторами, определяющими гипнотическое состояние.