Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл - Страница 260

После операции обычно наблюдается снижение тревоги и напряжения; другие симптомы редуцируются гораздо медленнее. Важно проводить соответствующую реабилитацию в послеоперационный период. Реабилитационные методы зависят от состояний, по поводу которых проводилось лечение. При обсессивном неврозе показаны методы поведенческой терапии, в то время как при депрессивных состояниях необходимы программы социальной реабилитации.

В отношении показаний к применению психохирургии нет единого мнения. Некоторые клиницисты настаивают на том, что психохирургия никогда не должна применяться, другие считают ее методом выбора в небольшом количестве случаев, не поддающихся иному воздействию. Поскольку не было проведено удовлетворяющих современным требованиям контролируемых исследований для оценки этого метода, выводы можно делать только на основании не вполне определенных данных катамнестического наблюдения за больными после проведенной операции. Те, кого лечили стереотаксической субкаудальной трактотомией, наблюдались Ström-Olsen и Carlisle (1971), которые сообщили о 210 пациентах, и Göktepe et al. (1975), которые сообщили еще о 208 больных. В этих двух сериях наблюдений у больных шизофренией (их было немного) состояние практически не изменилось, тогда как при депрессивных расстройствах улучшение наблюдалось в 70 % случаев, при тревожных состояниях — в 60 %, при обсессивных неврозах — в 50 %. В то же время критерии улучшения весьма неопределенны, а из-за отсутствия контрольной группы невозможно установить, каково было бы улучшение без операции.

Шестьдесят шесть пациентов, леченных стереотаксической лимбической лейкотомией, наблюдались Mitchell-Heggs et al. (1976), которые пришли к заключению, что эта операция может помочь определенным категориям пациентов. Они сообщили, что улучшение наблюдается у 78 % больных с депрессивным расстройством, у 66 % с хроническим тревожным неврозом, у 89 % больных с обсессивными нарушениями и у 80 % в небольшой группе шизофреников. Однако методологические сложности затрудняют интерпретацию значимости этих наблюдений.

О серьезных побочных явлениях операций, производившихся на более ранних этапах становления психохирургии, уже сообщалось. При применении новейших стереотаксических процедур побочных явлений значительно меньше, но если они возникают, то также проявляются в виде апатии, ожирения, расторможенности и эпилепсии.

Согласно нашему опыту, упорное и продолжительное лечение медикаментами и поведенческими методами почти всегда ведет к приемлемой ремиссии у пациентов, которые могли бы подвергнуться психохирургии. Хорошим правилом было бы никогда не прибегать к психохирургическому воздействию до того, как будет установлено, что проводимая в течение нескольких лет медикаментозная терапия не дала эффекта. Если следовать этому правилу, то операции вряд ли вообще проводились бы. Хирургическое вмешательство если и допустимо, то лишь при хроническом обсессивном неврозе и тяжелом хроническом депрессивном расстройстве у пожилых больных. Нет ясных показаний для психохирургии при тревожных неврозах и шизофрении. (Для ознакомления с мнением менее консервативного автора рекомендуется обзор Bartlett et al. 1981.)

Вышедшие из употребления методы лечения

Многие психически больные сообщают о нарушениях сна в течение месяцев, некоторые желают более продолжительного сна. При терапии пролонгированным сном это осуществляется сильной и многократной седацией, продолжающейся постоянно в течение нескольких дней. Больной при этом спит как днем, так и ночью, и его будят только для приема пищи и опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Процедура применяется при тяжелых хронических тревожных состояниях и обсессивных неврозах и иногда приводит к некоторому временному улучшению. Но не доказано, что это улучшение глубже и длительнее, чем при менее интенсивных методах лечения, и метод полностью вышел теперь из употребления. Sargant и Slater (1963) приводят детальное описание метода.

Она была введена в конце 1930-х годов Sakel (1938) как способ лечения шизофрении и в течение многих лет широко применялась без проведения контролируемых испытаний. Однако со временем Ackner и Oldham (1962) нашли, что инсулинокоматозная терапия не дает большего терапевтического эффекта, чем повторные периоды бессознательного состояния, вызванные седативными снотворными средствами. Введение нейролептиков показало, что они обладают сильным терапевтическим эффектом. Инсулинокоматозная терапия вскоре была вытеснена из употребления. Процедура в основном заключалась в вызывании повторных гипогликемических ком введением инсулина с последующим их снятием через некоторое время введением глюкозы. Информация об этом методе приведена Sargant и Slater (1963).

Многие больные значительно теряют вес в течение своей болезни. Частью лечения были попытки добиться повышения веса в период улучшения психического состояния. Во время и после второй мировой войны стало популярным применение малых доз инсулина для повышения аппетита пациентов с хроническими тревожными состояниями и с целью добиться не только увеличения веса, но и улучшения психического статуса. Ныне более логичным считается добиться повышения веса лечением первичного психического расстройства. Модифицированная инсулиновая терапия теперь почти не применяется и в этой книге не рекомендуется. Тем, кто желает подробнее ознакомиться с этим методом, рекомендуем работу Sargant и Slater (1963).

Barchas, J.D., Berger, P.A, Ciaranello, R.D., and Elliot, G.R. (1977). Psychopharmacology. Oxford University Press, New York.

Crammer, J., Barraclough, B., and Heine, B. (1982). Use of drugs in psychiatry (2nd edn). Gaskell, London.

Grahame-Smith, D.G., and Aronson, J.K. (1984). Oxford textbook of clinical pharmacology and drug therapy. Oxford University Press, Oxford.

Green, A.R. and Costain, D. (1981). Pharmacology and biochemistry of psychiatric disorders. John Wiley, Chichester.

Royal College of Psychiatrists (1977). Memorandum on the use of electroconvulsive therapy. British Journal öf Psychiatry 131, 261-72.

Silverstone, T. and Turner, P. (1982). Drug treatment in psychiatry (2nd edn). Routledge and Kegan Paul, London.

18

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

В предлагаемой главе рассматриваются различные виды психотерапии, поведенческой и когнитивной терапии, а также некоторые близкие методы, такие как релаксация. Эта тема обширна, и чтобы читателю было легче в ней разобраться, следует обратить его внимание на определенные моменты, касающиеся структуры главы и ее связи с другими частями книги. Во-первых, при чтении излагаемого здесь материала рекомендуется увязывать его с общими сведениями по планированию лечения (гл. 17), а также по организации психиатрического обслуживания (гл. 19). Во-вторых, данная глава содержит общие комментарии о значении различных видов и методов психологической терапии, тогда как конкретные рекомендации к их практическому применению можно найти в главах, где речь идет об отдельных синдромах. В-третьих, ввиду того что эта глава должна давать представление о целом ряде различных методов терапии, не представляется возможным рассмотреть каждый из них подробно. С учетом этого предлагается литература для дополнительного чтения. И наконец, самое важное: нужно подчеркнуть, что психологическую терапию нельзя изучить, ограничившись лишь чтением; наряду с этим необходимо приобрести (под руководством и наблюдением специалиста) соответствующий опыт применения некоторых методов терапии.