Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл - Страница 222

Описание

Избиение, сечение кнутом, связывание — типичные формы садистской деятельности. Повторяются такие действия обычно с партнером-мазохистом или с проституткой, которой платят за участие. Садизм может быть частью как гомосексуального, так и гетеросексуального акта. Сообщалось о редких случаях сексуального садизма по отношению к животным (см.: Allen 1969). Порой действия садистического характера могут быть символическими, не причиняющими существенного реального вреда; некоторые из них скорее унижают, чем травмируют в прямом смысле этого слова. Иногда, однако, наносятся серьезные повреждения, имеющие долговременные последствия. Экстремальными являются «убийства похоти» («lust murders»), при которых убийца наносит тяжкие и часто ритуально повторяющиеся повреждения (обычно ножевые ранения и увечья) половых органов жертвы. В этих редких случаях эякуляция может происходить во время таких садистских действий или позже при половом сношении с мертвым телом (некрофилия). Более подробная информация дана Хиршфельдом (Hirschfeld 1944).

Этиология

Этиология неизвестна. Психоаналитические гипотезы привлекают внимание к связи между чувствами любви и агрессивности, которые, как предполагается, существуют у детей раннего возраста в их взаимоотношениях с родителями. Бихевиористские теории строятся на формировании ассоциаций. Оба объяснения в равной степени неудовлетворительны.

Прогноз

Надежной информации о прогнозе нет, но клинический опыт показывает, что такое поведение, однажды установившись, может затем длиться годами.

Лечение

Есть сообщения об использовании поведенческой терапии (см., например, Davison 1968), но данных об адекватных клинических исследованиях не имеется. При отсутствии надежного метода лечения, эффективность которого была бы доказана, к мужчинам, нанесшим серьезные повреждения, должны приниматься меры, предусмотренные законом, особенно если есть определенная вероятность повторения подобных правонарушений. При решении этого вопроса целесообразно исходить из того, что любое лечение вряд ли изменит укоренившуюся схему садистского сексуального поведения. Не следует недооценивать степень риска, если потенциально опасные действия были запланированы или уже осуществлены данным субъектом.

Сексуальный мазохизм — это достижение сексуального возбуждения предпочтительно или исключительно путем испытывания страдания. Являясь преобладающей формой сексуальной деятельности, мазохизм отличается от обычного использования связанной с легкими болевыми ощущениями сексуальной практики, которой может сопровождаться половое сношение. Это состояние названо по имени Леопольда Захер-Мазоха (von Sacher-Masoch) (1836–1905) — австрийского писателя, который описал сексуальное удовлетворение от болевых ощущений.

Распространенность

Фантазии об избиении или изнасиловании, при которых человек представляет себя в роли жертвы, достаточно типичны для мужчин, чтобы создать потребность в определенного рода порнографической литературе, а также в соответствующих услугах проституток, которые помогают мужчинам реализовать подобные фантазии. Установившийся сексуальный мазохизм, вероятно, представляет собой относительно редкое явление, хотя точной информации о его распространенности нет.

Описание

Страдания могут принимать различные формы, когда человека бьют, топчут ногами, связывают, заковывают в цепи или подвергают различным символическим видам унижения, например, одевают как ребенка и наказывают. Мазохизм, в отличие от других сексуальных отклонений, проявляется у женщин не реже, чем у мужчин, возможно, отражая более подчиненную роль женщины в нормальных сексуальных отношениях. Данное расстройство может наблюдаться как при гомосексуальных, так и при гетеросексуальных отношениях.

Мазохисты порой позволяют опасные формы нападения на себя, включая удушение, которое может усилить сексуальное возбуждение в результате возникающей при этом частичной аноксии. Некоторые одинокие люди пытаются достичь сексуального возбуждения с помощью аноксии, надевая на голову пластиковый пакет; это иногда сопровождается фетишистскими действиями или трансвестизмом. Бывают случаи, когда такое поведение приводит к смерти (см., например, Johnstone et al. 1960).

Этиология

Этиология неизвестна. Одна из теорий основана на предположении, что в результате телесного наказания, которому был подвергнут ребенок в пубертатном периоде, вследствие случайного стечения обстоятельств формируется ассоциация между сексуальным возбуждением и ощущением боли и унижения. Согласно психоаналитической теории, мазохизм — это садизм навыворот, а следовательно, к нему применимы те же объяснения, что и к садизму (см.).

Прогноз

Надежной информации о прогнозе нет. Клинический опыт показывает, что мазохизм, однажды установившись как предпочтительная форма сексуального поведения, затем может, вероятно, продолжаться в течение многих лет.

Лечение

Имеются сообщения о лечении психоанализом (Stekel 1953) и поведенческими методами (Marks et al. 1965), но нет надежных данных, позволяющих судить о результатах применения какого-либо из этих методов.

При фроттеризме предпочтительной формой достижения сексуального возбуждения является прикосновение или трение мужских гениталий о другого человека (обычно незнакомого и не подозревающего об этом) в людном месте, таком как вагон метро. При копрофилии сексуальное возбуждение вызывается мыслями о дефекации или созерцанием акта дефекации, причем это является предпочтительной формой сексуальной деятельности; при копрофагии возбуждение наступает после поедания фекалий. При сексуальном уретизме, который в основном бывает у женщин, сексуальное возбуждение достигается стимуляцией уретры. Урофилией называют нарушение, при котором сексуальное возбуждение возникает, когда человек наблюдает за актом мочеиспускания, или когда на него мочатся, или когда он пьет мочу. Это явление подробно описано Х. Эллисом (Ellis 1928) под названием ундинизма. Частота случаев таких расстройств не установлена, однако некоторые из них достаточно распространены, чтобы от проституток потребовалось предоставление соответствующих специфических услуг. Дальнейшую информацию можно найти у Allen (1969) и Tollison, Adams (1979).

Обследование и лечение пациентов с аномалиями сексуального предпочтения

При обследовании пациентов с аномалиями сексуального предпочтения в первую очередь необходимо исключить психическое заболевание. Аномалии подобного рода иногда представляют собой вторичное явление по отношению к деменции, алкоголизму, депрессии или мании. Предполагается, что такие заболевания как бы высвобождают аномальное поведение у тех, кто ранее имел соответствующие сексуальные фантазии, но воздерживался от их практической реализации. Особое внимание нужно уделять поиску признаков психического расстройства в случаях, когда аномальное сексуальное поведение впервые проявляется в среднем возрасте или позже.

Затем следует подробно расспросить пациента о его сексуальной практике. Необходимо учитывать, что у таких больных нередко встречается сочетание нескольких форм аномального сексуального поведения. Надлежит установить степень выраженности и интенсивность нормальных гетеросексуальных интересов как в настоящем, так и в прошлом. Если есть возможность, целесообразно побеседовать и с постоянным сексуальным партнером пациента.

Очень важно выяснить, какую роль в жизни пациента играет аномальное сексуальное Предпочтение. Помимо того, что оно является источником полового возбуждения, соответствующее аномальное поведение может оказывать и успокаивающее действие, помогая преодолеть чувство одиночества, тревогу или депрессию. И пока не будут найдены какие-либо иные средства, позволяющие справиться с этими чувствами, существует опасность, что лечение, устраняя аномальное сексуальное предпочтение, может привести к ухудшению эмоционального состояния больного.