Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл - Страница 219

Объяснение, наиболее согласующееся с данными клинических наблюдений, состоит в том, что сексуальный фетишизм возникает в случаях, когда выражение гетеросексуальных импульсов каким-то образом тормозится, блокируется. Это может быть обусловлено различными причинами, например застенчивостью или иррациональным страхом перед половым сношением. Затем сексуальное возбуждение иногда случайно оказывается связанным с чем-либо иным, чем гетеросексуальные идеи, и таким образом может выработаться условный рефлекс. Подобное объяснение, хотя прямых доказательств в его поддержку нет, по крайней мере соответствует доступным фактам.

Прогноз

При отсутствии надежных катамнестических данных прогноз должен опираться на клинический опыт. У подростков и молодых людей фетишизм часто представляет собой преходящее явление и исчезает при установлении удовлетворяющих гетеросексуальных отношений. Независимо от возраста решающее значение для прогноза имеет наличие у пациента дружеских взаимоотношений с другими людьми и каких-либо иных форм половой активности, кроме рассматриваемой, а также степень их выраженности. Прогноз хуже у одиноких мужчин, не состоящих в браке и не имеющих сексуальных партнеров. Во многом зависит прогноз и от того, насколько часто проявляется соответствующее поведение и до какой степени оно уже нарушает социальные условности и выходит за рамки закона.

Лечение

Имеются сообщения о лечении психоанализом (см.: Nagler 1957) и аверсионной терапией (см.: Kilmann 1982 — обзор), но контролируемых исследований не проводилось. Как показывает клинический опыт, меры общего характера (описываемые далее в этой главе) не менее эффективны, чем любая психоаналитическая или специфическая поведенческая терапия.

Это состояние, обозначаемое в DSM-IIIR как трансвестический фетишизм, выражается в многократно повторяющемся переодевании в одежду, предназначенную для лиц противоположного пола, с целью достичь сексуального возбуждения. Проявления могут варьировать от эпизодического ношения отдельных предметов одежды до полного трансвестизма. Среди мужчин с таким поведением некоторую часть составляют женоподобные гомосексуалисты и транссексуалы. Почти все женщины, переодевающиеся в мужскую одежду, — лесбиянки или транссексуалы, а следовательно, подобные случаи не относятся к фетишистскому трансвестизму. Поэтому в приводимом далее описании рассматривается данное состояние у мужчин.

Распространенность

Распространенность фетишистского трансвестизма неизвестна.

Описание

Трансвестизм начинается, как правило, в период полового созревания. Поначалу юноша обычно надевает несколько предметов женской одежды, но со временем постепенно добавляет все новые и новые, пока в конце концов комплект женской одежды не становится полным. Трансвеститы ощущают эрекцию, переодеваясь таким образом, и могут заниматься мастурбацией. На более поздних стадиях они нередко носят женскую одежду публично — вначале под мужской верхней одеждой, а потом зачастую и не предпринимая подобных мер предосторожности.

Большинство трансвеститов гетеросексуальны. В отличие от транссексуалов (описание см. далее) у трансвестита нет сомнений в том, что в действительности он является мужчиной. Крайне редко бывает, что после многих лет трансвестизма трансвестит начинает считать себя женщиной. Несмотря на эти промежуточные случаи, трансвеститы отличаются от транссексуалов важными особенностями. Так, у трансвеститов при переодевании наступает сексуальное возбуждение, при этом они убеждены в истинности своего пола, тогда как транссексуалы не получают эротического наслаждения от трансвестизма и убеждены в том, что «заключены» в тело противоположного пола, не соответствующее их истинной природе. Многие трансвеститы женаты; большинство из них скрывают свое поведение от жен, но некоторые рассказывают об этом супруге и упрашивают ее помочь достать подходящую одежду. Жена обычно испытывает тяжкие душевные страдания и отвращение, узнав о том, что ее муж одевается, как женщина, но есть и такие — весьма немногочисленные — жены, которые действуют в сговоре с мужьями-трансвеститами.

Этиология

Данных, которые свидетельствовали бы о том, что хромосомный пол или гормональная структура трансвеститов аномальны, нет (см.: Lukianowicz 1959). Хотя и сообщалось о трех случаях в одной семье (Liakos 1967), трансвестизм не относится к семейным нарушениям и нет доказательств, что он является наследственным. Несмотря на то, что иногда отмечалось сочетание дисфункции височной доли головного мозга с трансвестизмом (Epstein 1960; Davies, Morgenstern 1960), в большинстве случаев такая связь не выявлена. Предположение (высказанное, например, Allen 1969), что трансвестизм является выражением подавленной гомосексуальности, не соответствует клиническим наблюдениям, согласно которым у трансвеститов на протяжении многих лет сохраняются гетеросексуальные интересы. Трансвестизм развивается постепенно, начиная с пубертатного периода, а поскольку он связан с сексуальным возбуждением, его этиология, вероятно, аналогична предложенной ранее для фетишизма, т. е. здесь также играет роль какой-либо фактор, препятствующий нормальному сексуальному развитию, — возможно, в сочетании с ассоциативным научением. Некоторые психоаналитики (например, Fenichel 1945) предположили, что трансвестит создает «фаллическую женщину» (себя в женской одежде), чтобы смягчить кастрационную тревогу. Эта теория неубедительна.

Прогноз

При отсутствии надежного катамнеза репрезентативной группы трансвеститов предположения о прогнозе должны быть основаны на клиническом опыте. В большинстве случаев трансвестизм продолжается годами, смягчаясь по мере снижения полового влечения в среднем возрасте и позднее. Однако исход варьирует в широких пределах, и комментарии, которые были даны ранее при рассмотрении прогноза фетишизма, относятся также и к трансвестизму. Как уже отмечалось, в относительно редких случаях у трансвестита по прошествии многих лет может развиться идея, что он является женщиной; такие больные продолжают переодеваться, уже не испытывая при этом сексуального возбуждения.

Лечение

Есть некоторые сообщения о психоаналитическом лечении (Rosen 1979) и об использовании аверсионной терапии (Marks, Gelder 1967), но клинические исследования не проводились. Иногда трансвестизм быстро подавляется аверсионной терапией. И все же, вероятно, меры общего характера (описанные в конце этой главы) при использовании их в течение длительного времени так же эффективны, как психоанализ или аверсионная терапия.

Педофилия — это повторяющиеся сексуальные действия (или фантазии о таких действиях) с детьми, не достигшими возраста полового созревания, как предпочтительный или единственный метод достижения сексуального возбуждения. Мужчин, имеющих половые сношения с девочками, можно разделить на две группы. Первая из них включает в себя юношей, вступающих в половые отношения с девочками всего на несколько лет моложе них самих, уже достигшими возраста, в котором сексуальное поведение было бы разрешено в некоторых других обществах. У таких юношей, за редким исключением, нормальный интеллект и социальный статус. Вторую группу составляют мужчины, намеренно выбирающие себе сексуального партнера, который является еще ребенком.

Законодательство, касающееся половых сношений с несовершеннолетними, очень сложное. Так, в Англии и Уэльсе девочки, не достигшие 16 лет, не могут давать имеющего юридическую силу согласия на половые сношения, а лица мужского пола в возрасте до 21 года не могут согласно существующим в настоящее время законам давать согласие на гомосексуальные отношения. Однако если девочке от 13 до 16 лет, а мужчина моложе 24 лет, причем он уверен, что ей уже исполнилось 16 лет, то согласие такой девушки защищает мужчину от обвинения в незаконном половом сношении, выдвинутого против него. Педофилия, однако, включает скорее взаимоотношения между взрослым человеком и ребенком препубертатного возраста, чем такие пограничные случаи, когда возникает вопрос о возрасте, в котором по закону может быть дано согласие.