Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл - Страница 169

Методы поведенческой терапии, используемые при лечении ожирения, обычно ориентированы на выработку самоконтроля, изменение отношения к питанию и связанных с ним привычек, введение постепенно повышающихся физических нагрузок и формирование надежной социальной поддержки. Как было установлено в результате контролируемых испытаний, пациенты, к которым были применены эти методы, в дальнейшем реже набирают прежнюю, чрезмерно повышенную массу тела, чем те, кто подвергался другим видам лечения (см.: Stunkard 1980, Forreyt et al. 1981).

В наиболее тяжелых случаях ожирения иногда прибегают к хирургическому вмешательству, в том числе к таким операциям, как фиксация челюсти и шунтирование. По окончании лечения первым из этих двух методов, т. е. после удаления фиксирующей челюсть проволоки, масса тела во многих случаях быстро увеличивается. Шунтирование тощей и подвздошной кишок приводит к устойчивому снижению массы тела, — думается, скорее благодаря сокращению приема пищи, чем вследствие длительно сохраняющейся малабсорбции (пониженного кишечного всасывания). После этой операции часто возникают осложнения обменного характера, однако положительный психологический эффект, по-видимому, значителен (Castelnuovo-Tedesco et al. 1982). Меньше осложнений дает операция по уменьшению желудка, но технически она более сложна. После хирургического вмешательства удается получить хорошие результаты, отмечается, как правило, благоприятный исход как в психологическом, так и в социальном плане; однако необходимы тщательный отбор больных и длительное катамнестическое наблюдение. (См.: Stunkard et al. 1986 — обзор исхода; Annals of Internal Medicine 1985 — обзор, посвященный ожирению в целом.)

Сахарный диабет

Диабет — хроническое состояние, требующее продолжительного медицинского наблюдения, а со стороны больного — определенного уровня информированности, сознательного соблюдения определенного режима и диеты, постоянного контроля за своим состоянием и владения методами оказания самопомощи. Поэтому неудивительно, что многие терапевты подчеркивают психологические аспекты лечения диабета (Tattersall 1981).

Психологические факторы и контроль диабета

Сахарный диабет иногда относят к числу так называемых психосоматических болезней, но гипотеза о том, что он вызывается психологическими причинами, не подтверждена убедительными доказательствами. Тем не менее психологические факторы играют чрезвычайно важную роль, поскольку они влияют на контроль над уже развившимся диабетом, а в настоящее время стало общепризнанным мнение, что предотвратить долгосрочные осложнения при диабете можно только при условии постоянного тщательного контроля и поддержания на должном уровне концентрации глюкозы в крови. Психологические факторы могут помешать решению этой задачи: во-первых, стресс нередко приводит непосредственно к эндокринным изменениям (Kemmer et al. 1986); во-вторых, многие диабетики не следят за собой надлежащим образом, пренебрегают рекомендациями врача (нарушают диету, нерегулярно принимают лекарства), что и является важной причиной «лабильного диабета» (Tattersall 1985). Кроме того, указанные факторы ограничивают внедрение таких новых средств диабетического контроля, как инсулиновые насосы, поскольку при пользовании ими от больного требуются определенные знания и навыки, а также аккуратность и добросовестность.

Проблемы, обусловленные диабетом

Психологические и социальные проблемы у больных диабетом могут быть обусловлены ограничениями в питании и активности, необходимостью тщательно заботиться о себе, вероятностью серьезных физических осложнений, таких как сосудистые заболевания и нарушение зрения. Большинство диабетиков хорошо приспосабливаются к ограничениям, связанным с болезнью, однако у остальных (количество таких случаев весьма значительно, хотя они и составляют меньшинство) возникают трудности с работой, отдыхом и проявлением социальной активности. Психиатрические проблемы включают депрессию и тревогу (см.: Wilkinson 1987). Среди страдающих диабетом девочек-подростков и молодых женщин может наблюдаться повышенная частота расстройств приема пищи (Rodin et al. 1986). Серьезные психические нарушения чаще встречаются у тех, у кого развились тяжелые соматические осложнения, такие как потеря зрения, почечная недостаточность и сосудистые заболевания. Для женщин, больных диабетом, особенно трудным периодом является беременность, поскольку в это время нередко бывает сложно держать под контролем болезнь, к тому же в подобных случаях повышен риск выкидыша и неправильного развития плода (см.: Tattersall 1981; Bradley 1985).

Считается, что для диабетиков типичны сексуальные проблемы. У мужчин встречается импотенция двух типов. Первый из них — психогенная импотенция, аналогичная проявляющейся при всех хронических астенизирующих болезнях. Импотенция второго типа более распространена именно при диабете и, как утверждают многие авторы, характерна для него. Она может предшествовать другим характерным симптомам и признакам этого заболевания. Предполагают, что такая импотенция связана с вегетативной невропатией тазовой области, хотя определенную роль здесь могут играть также сосудистые и эндокринные факторы (McCulloch et al. 1984).

Органические психопатологические синдромы

Острый органический синдром является продромальным признаком диабетической (гипергликемической) комы. Он может проявляться как эпизод нарушенного поведения; начало бывает внезапным или постепенным. Продромальные соматические симптомы включают жажду, головную боль, боль в животе, тошноту и рвоту. Отмечаются тахикардия и гипотония. Отчетливо выражена дегидратация; в выдыхаемом воздухе ощущается характерный запах ацетона.

Причиной острого органического синдрома может быть также гипогликемия (см. далее).

У лиц, страдающих диабетом в течение многих лет, нередко наблюдаются умеренно выраженные когнитивные нарушения (Bale 1973; Perlmutter et al. 1984), которые могут быть обусловлены повторными приступами гипогликемии или церебральным артериосклерозом. Более тяжелая деменция иногда связывается с сосудистым заболеванием головного мозга.

Психиатрическое вмешательство

Определенная (хотя и относительно ограниченная) роль в лечебном процессе — в дополнение к четким рекомендациям врача (см.: Assal et al. 1985) и к хорошо спланированному медицинскому обслуживанию (см.: Tattersall 1981), проводимому добросовестным, сочувствующим пациенту персоналом, — отводится специализированному психологическому вмешательству. Оно включает лечение депрессивных расстройств, применение методов бихевиоральной терапии в целях улучшения контроля над заболеванием и смягчения связанных с ним психологических и социальных проблем (см.: Wing et al. 1986). Для облегчения боли при диабетической невропатии могут быть полезны трициклические антидепрессанты (см.: Young, Clarke 1985).

Принципы эмоционального подхода при оказании помощи детям, страдающим сахарным диабетом, описаны Lindsay (1985).

Это состояние обычно вызывается инсулинотерапией в случаях, когда больной получает слишком много инсулина или недостаточно пищи. Приступы гипогликемии наблюдаются также при других синдромах, возникающих либо в результате повышенной секреции инсулина гормонпродуцирующей опухолью поджелудочной железы, либо вследствие алкоголизма или болезни печени. К типичным психологическим признакам острой гипогликемии относятся тревога и другие нарушения настроения, беспокойство, раздражительность, агрессивность и специфическое поведение, подобное наблюдаемому при опьянении. Соматические симптомы включают ощущение голода и учащенное сердцебиение. Характерны такие физические признаки, как покраснение кожных покровов, потливость, тремор, тахикардия и атактическая походка. Изредка отмечаются другие неврологические признаки. Тяжелые приступы могут переходить в гипогликемическую кому.