Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл - Страница 119

До сих пор обсуждались факторы, действующие до момента заболевания или в начальном периоде шизофрении. Далее будут рассматриваться факторы, действующие после того, как заболевание установилось.

Культуральный фон

Согласно данным современных международных исследовании, заболеваемость шизофренией в разных странах почти одинакова, но ее течение и исход различны. Во время 12-летнего катамнестического исследования 90 больных, проведенного на Маврикии (Murphy, Raman 1971), наблюдался более благоприятный исход, чем отмеченный Brown et al. (1966) в Соединенном Королевстве. Среди маврикийских больных выше доля тех, кто оказался в состоянии покинуть клинику и вернуться к нормальному образу жизни. По данным катамнеза, почти две трети пациентов были квалифицированы как социально независимые (причем симптомы шизофрении у них отсутствовали) по сравнению всего лишь с половиной английских больных.

В результате двухлетнего наблюдения за больными в ходе Международного предварительного исследования шизофрении (World Health Organization 1979) были получены данные для сопоставления различий. В Индии, Колумбии и Нигерии исход заболевания оказался лучше, чем в других центрах. Этого нельзя было объяснить какими-либо зарегистрированными различиями в первоначальных характеристиках больных. Остается возможность влияния различий в отборе; например, не исключено, что в этих трех странах чаще госпитализируют больных с острой формой заболевания, чем с заболеванием, развивающимся постепенно (см.: Stevens 1987). Более недавнее исследование, которое преследовало цель преодолеть эти возражения, также показало, что в менее развитых странах течение заболевания более благоприятно (см.: Jablensky 1987; Jablensky et al. 1986).

Жизненные события

Как уже отмечалось ранее (см.), некоторые больные переживают чрезмерное количество стрессовых событий в течение трех недель, предшествующих появлению острых симптомов шизофрении. Это относится не только к первому приступу заболевания, но также и к рецидивам (Brown, Birley 1968). Таким образом, представляется вполне вероятным, что у субъектов, подверженных воздействию многочисленных стрессоров, течение заболевания будет менее благоприятным.

Социальное стимулирование

В 1940-х и 1950-х годах клиницисты признали, что у шизофреников, живущих в медицинских учреждениях, многие клинические признаки связаны с нестимулирующей средой. Wing и Brown (1970; Brown et al. 1966) обследовали больных в трех психиатрических больницах. Одна из них представляла собой традиционное учреждение, в другой проводилась активная реабилитационная программа, третья была известна прогрессивной медицинской политикой и сокращенными сроками госпитализации. Группа исследователей разработала методы количественной оценки «бедности социальной среды» с учетом таких факторов, как ограниченные контакты с окружающим миром, малое количество собственного имущества, отсутствие творческих занятий, пессимистические ожидания в отношении части обслуживающего персонала. Как оказалось, существует тесная связь между скудостью окружающей среды и тремя аспектами клинического состояния больных: социальной отгороженностью, притуплением эмоциональной реакции и бедностью речи. Причинное значение этих социальных условий подтвердилось при повторном обследовании тех же больниц четыре года спустя. За это время обстановка в данных лечебных учреждениях изменилась к лучшему, и эти сдвиги сопровождались улучшением указанных трех аспектов клинического состояния больных.

Если в условиях недостаточно стимулирующей больничной обстановки зачастую усугубляется так называемый клинический синдром эмоционального оскудения, то гиперстимулирующая среда может преципитировать острые симптомы и привести к рецидиву. Поскольку факторы больничной среды в значительной степени влияют на прогноз, логично предположить, что аналогичные факторы должны иметь большое значение и для больных, живущих вне стен клиники.

Семейная жизнь

Brown et al. (1958) пришли к заключению, что при выписке из больницы у шизофреников, возвращающихся к своим семьям, прогноз обычно хуже, чем у тех, кто поступает в специальное общежитие для психически больных. Кроме того, оказалось, что рецидивы наиболее часты в тех семьях, где родственники демонстрируют «сильно выраженные эмоции», делая критические замечания, проявляя враждебность и демонстрируя признаки повышенного эмоционального переживания (Brown et al. 1962). В таких семьях риск рецидива особенно высок у больных, находящихся в контакте со своими близкими родственниками более 35 часов в неделю. Эти выводы были подтверждены и расширены в результате исследования, посвященного взаимодействию между «проявлением эмоций» у родственников и стрессовыми событиями на протяжении трех месяцев перед рецидивом (Leff, Vaughn 1981). Начало заболевания было связано либо с высоким уровнем проявления эмоций, либо с независимым стрессовым событием. На основании данных исследования с применением психофизиологических методов (Sturgeon et al. 1984) сообщалось о связи между проявлением эмоций близким родственником и уровнем нейровегетативной активации у больного; при этом высказывалось предположение, что такая активация может быть опосредующим (патогенетическим) звеном.

Выдвигалось предположение (Vaughn, Leff 1976) о наличии связи между проявлением эмоций у родственников и реакцией больного на нейролептики. У больных, проводящих более 35 часов в неделю в контакте с родственниками, демонстрирующими сильные эмоции, частота рецидивов составляла 92 % для тех, кто не принимал антипсихотических средств, и только 53 % — для принимавших такие препараты. Среди больных, принимавших нейролептические препараты и проводивших в контакте с родственниками, выражающими сильные эмоции, менее 35 часов в неделю, частота рецидивов не превышала 15 %. В этом исследовании больные не были распределены в случайном порядке по условиям лечения. Однако результаты дальнейших исследований (Leff et al. 1982, 1985а) решительно указывают на то, что проявление эмоций играет причинную роль. Было отобрано двадцать четыре семьи, в которых больной шизофренией в течение значительного времени находился в тесном контакте с родственниками, проявляющими сильные эмоции. Все больные принимали поддерживающие дозы нейролептиков. Половина семей, отобранных в случайном порядке, была прикреплена к учреждениям амбулаторной психиатрической службы и получала обычную в таких случаях помощь. Другая половина принимала участие в программе, включавшей учебно-просветительную работу с родственниками, в том числе проведение бесед о шизофрении, семейные семинары для родственников и больных. Как показали катамнестические исследования, проведенные через девять месяцев и через два года, частота рецидивов в этой группе была значительно ниже, чем в контрольной. Наряду с получением дополнительных фактов о значении проявления эмоций родственниками с точки зрения риска рецидива данное исследование продемонстрировало эффективность сочетания социального вмешательства с лекарственной терапией.

Исследование, проведенное в Калифорнии, подтвердило эти выводы, хотя при другом исследовании (MacMillan et al. 1986) не удалось повторить полученные ранее результаты. Тем не менее в дальнейшем в процессе исследования, проведенного в Индии, была обнаружена та же взаимосвязь между выражением сильных эмоций у родственников и высокой частотой рецидивов. Однако в Индии гораздо реже, чем в Англии, встречалось проявление сильных эмоций среди родственников шизофреников. Вполне вероятно, что такое наблюдение поможет объяснить, почему исход первичных случаев заболевания шизофренией в Индии лучше (Leff et al. 1987). (Обзор исследований по семейной терапии можно найти в работе Leff 1985а.)

Нейролептики, используемые в качестве поддерживающей терапии, очевидно, смягчают действие стрессоров (как жизненных событий, так и сильного эмоционального вовлечения родственников), которые могли бы привести к рецидиву (Leff et al. 1985b). Кроме того, есть основания полагать, что определенные виды психологического лечения также могут уменьшить влияние таких стрессоров (Leff 1985; Hogarty et al. 1986).