Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл - Страница 115

Фрейд наиболее четко сформулировал свою теорию шизофрении в 1911 году в труде, посвященном анализу случая Шребера (см. далее), и в работе 1914 года «О нарциссизме: введение». По Фрейду, на первой стадии либидо переносится с внешних объектов на «Я». В результате возникает преувеличенное ощущение собственной значимости. Поскольку вследствие отнятия либидо от объектов внешнего мира он становится бессмысленным, больной пытается восстановить смысл, развивая патологические убеждения. Из-за отнятия либидо больной не может сформировать перенос, и, следовательно, к нему неприменимо лечение психоанализом. Хотя после 1914 года общие идеи Фрейда были значительно усовершенствованы им, он разработал и развил свою первоначальную теорию шизофрении, но не сменил ее.

Melanie Klein полагала, что первопричины шизофрении зарождаются в младенчестве. Считалось, что при «параноидно-шизоидной позиции» ребенок пытается справиться с врожденными агрессивными импульсами, расщепляя и свое собственное «Я», и свое представление о матери, ее образ на две несовместимые части, одна из которых — абсолютно плохая, а другая — абсолютно хорошая. Лишь позднее ребенок начинает осознавать, что одно и то же лицо может быть в одно время хорошим, а в другое — плохим. Если человеку не удается благополучно пройти данную стадию, это впоследствии становится основой для развития шизофрении.

Ряд авторов (в том числе Hartmann (1964)) развили идеи Фрейда о шизофрении в другом направлении. Они придерживались мнения, что вследствие дефектов «Я» возникают проблемы защиты и «нейтрализации» либидо, а также агрессии. Иной подход избрал Салливен (Sullivan), который связывал шизофрению не столько с отнятием либидо, сколько с проблемами в области межличностных отношений. Современные психодинамические взгляды на этиологию и лечение рассмотрены в работе Arieti (1974).

Существуют две теории о семье как причине возникновения шизофрении: одна из них рассматривает как главный фактор отклонения в ролевых взаимоотношениях, другая — нарушения в общении в семье (см.: Liem 1980). Особая роль семьи в плане ее влияния на течение шизофрении будет обсуждаться далее (см.).

Отклонения в ролевых взаимоотношениях

Понятие «шизофреническая мать» было предложено в 1948 году аналитиком Fromm-Reichmann. При сравнении матерей шизофреников, матерей субъектов, страдающих неврозами, и матерей здоровых людей (контрольная группа) Alanen (1958, 1970) обнаружил, что у матерей шизофреников значительно больше психологических отклонений. Он предположил, что эти аномалии могут быть важной причиной развития шизофрении у ребенка.

Lidz и его коллеги (Lidz, Lidz 1949; Lidz et al. 1965), применяя интенсивные психоаналитические методы, изучили семьи семнадцати больных шизофренией, из которых четырнадцать принадлежали к социальным классам I или II. Контрольной группы не было. Сообщалось о двух типах патологической модели семьи: (I) «перекос в супружеских отношениях», при котором один из родителей уступает эксцентричным выходкам другого (обычно матери), который и доминирует в семье; (II) «семейный раскол (расщепление)», при котором родители придерживаются противоположных взглядов, так что ребенок оказывается в ситуации раздвоенной лояльности. Было высказано предположение, что такие отклонения являются скорее причиной, чем результатом шизофрении. Исследования, проведенные другими клиницистами, не подтвердили этих выводов (см.: Sharan 1965; Ferreira, Winter 1965). Но даже если бы они и подтвердились, не следует забывать, что отклонения у родителей могут отражать генетические причины или быть вторичными по отношению к расстройству больного. Эти и некоторые другие гипотезы относительно причинной роли семейных взаимоотношений имели своим отрицательным следствием стимулирование неоправданного чувства вины у родителей.

Нарушенное общение в семье

Исследование нарушенного внутрисемейного общения возникло из идеи двойственных обязательств (double bind) (Bateson et al. 1956). Считается, что двойственные обязательства возникают, когда указание, данное открыто, опровергается другим, более скрытым. Например, мать открыто велит ребенку подойти к ней, в то же время своим поведением и тоном выражая неприятие его. Следующим элементом, согласно данной теории, является невозможность для ребенка избежать ситуации, в которой он получает противоречивые указания. По Bateson, двойственные обязательства не оставляют ребенку иной возможности, кроме двусмысленных и бессмысленных реакций. И если этот процесс сохраняется и далее, то, как полагает Bateson, может развиться шизофрения. Эта теория остроумна, однако она не подтверждается фактами (более детальное описание см. в работе Leff 1978).

Wynne и его коллеги выдвинули предположение, что модели нарушенного общения среди родителей шизофреников могут быть различными (Wynne et al. 1958). Эти исследователи сначала предлагали таким родителям проективные тесты и идентифицировали «аморфные связи» («неясные, неопределенные и ослабленные») и «фрагментарные связи» («легко прерываемые, слабо интегрированные и незавершенные»). При дальнейших исследованиях с применением слепого метода интерпретации этих тестов у родителей шизофреников было обнаружено больше таких нарушенных связей, чем у родителей лиц, страдающих неврозом (Singer, Wynne 1965). В результате независимого аналогичного исследования Hirsch и Leff (1975) выявили сходное, но менее выраженное различие между родителями больных шизофренией и родителями контрольных субъектов. Эти ученые считали, что подобная разница может объясняться просто склонностью родителей больных шизофренией давать более подробные ответы во время проективного тестирования. Однако и после того как данные Singer и Wynne (1965) были повторно проанализированы уже с учетом количества высказываний, остались все же некоторые значительные различия между родителями шизофреников и контрольных субъектов.

При последующих попытках проверить гипотезу Wynne применялись более тщательно разработанные методы, такие как наблюдение за общением в семье во время выполнения задания (см.: Liem 1980; Wynne 1981). Пока к этой гипотезе следует относиться как к недоказанной. Даже если данные Wynne подтвердятся, останется возможным, что соответствующие отклонения скорее всего не являются причиной развития шизофрении у одного из членов семьи, а представляют собой реакцию на его болезнь.

Ни теория Wynne, ни любая другая теория нарушенного общения не могут достаточно убедительно объяснить, почему крайне редки случаи, когда шизофрения развивается более чем у одного ребенка в семье.

Культура

Если в этиологии шизофрении играют существенную роль культуральные факторы, то логично было бы ожидать, что показатели заболеваемости этим расстройством будут заметно различаться в странах с контрастирующими культурами. Между тем, как уже отмечалось ранее (см.), такие показатели удивительно схожи в самых разных точках земного шара, причем наиболее исключительные показатели зафиксированы, в частности, в северной Швеции, северо-западной Югославии, т. е. там, где культура ненамного отличается от культуры в других регионах западного мира. В то же время цифровые данные о заболеваемости в странах с иной культурой (например, в Нигерии и Индии) весьма близки к зафиксированным на Западе. Неизвестно, правда, какую долю в общем количестве случаев заболеваний, регистрируемых в развивающихся странах как шизофрения, составляют на деле транзиторные психозы (см.: Stevens 1987; Jablensky 1987).

Профессия и социальный класс

Результаты нескольких исследований показывают, что шизофрения чрезвычайно часто встречается у представителей низшего социального класса. В Чикаго, например, Hollingshead и Redlich (1958) обнаружили, что и заболеваемость, и распространенность шизофрении достигают наивысшего уровня в низших социоэкономических группах. Поначалу такие сведения о распределении случаев шизофрении по социальным группам трактовались как указывающие на этиологическое значение, но более современные данные позволяют думать, что речь идет скорее о следствии шизофрении. Например, оказалось, что у шизофреников более низкий социальный статус, чем у их отцов, причем такая перемена обычно происходила после того, как человек заболел (Goldberg, Morrison 1963).