Основы диагностики психических расстройств - Антропов Юрий Васильевич - Страница 25

Ориентировка в окружающих лицах — знание окружающих: родных, знакомых, врачей, медицинских сестер, санитарок, больных и других.

Ситуационная ориентировка (ориентировка в отношениях между лицами, объектами) — понимание больным, что он в качестве пациента находится в больнице определенного профиля, понимание, осознание ситуации обследования, отношений между окружающими лицами, их отношения к нему и так далее. Ситуационная ориентировка и ориентировка в окружающих лицах требуют не только ориентировки в определенных предметах, объектах, лицах, но и вычленения социальных и психологических отношений, связей между ними, что возможно лишь при сохранности логического мышления, высокоорганизованной интеллектуальной деятельности, при участии интуитивного и логического (дискурсивного) мышления.

Аутопсихическая ориентировка (по К. Вернике) — ориентировка в собственной личности в широком смысле, как представление о собственном «Я», о принадлежащем самому себе в настоящем и прошлом (имя, отчество, фамилия, дата и место рождения, возраст, происхождение, профессия, роль в семье, обществе, самооценка, уровень притязаний и так далее). Уже в примерном перечне вопросов видна сложность, иерархичность и широта этого вида ориентировки, слиянием ее с так называемым образом «Я».

Неотъемлемой и важнейшей частью аутопсихической ориентировки является так называемая соматопсихическая ориентировка (по К. Вернике) — ориентировка в собственном теле, базирующаяся на сознании собственного тела, на «пространственном образе» своего тела («схема тела» по П. Шильдеру), на отражении взаиморасположения его частей, их величины и так далее. Она является в то же время и разновидностью пространственной ориентировки. Сохранность соматопсихической ориентировки обнаруживается не только вербально, но и в успешном пользовании частями тела.

Пространственные представления (ориентировка в пространстве) формируются на основе конкретного предметного восприятия. Первоначально дети не выделяют пространственных отношений, не отделяют их от самих предметов. Первые представления о пространстве связаны с собственным телом с возникновением понятий «переднего» и «заднего», «правого» и «левого», затем выделяются отношения между предметами.

Выделение своего личного «Я», ориентировка в нем, осознание его в виде автономной и самодостаточной категории с противопоставлением себя обществу, чужим «Я» и окружающему миру сложный и длительный процесс. Элементарные формы аутопсихической ориентировки, выделение своего «Я» обнаруживаются обычно на третьем году жизни под влиянием социального окружения, воспитания. Формирование сложных ее форм идет особенно интенсивно в пубертатном и продолжается в постпубертатном периоде.

Созревание и формирование соматопсихической ориентировки идет параллельно с формированием пространственной ориентировки, ориентировки в окружающих лицах, аутопсихической ориентировки и особенно с формированием схемы тела (в основном к 12 годам по Лермитту, 1937). В этот же период могут наблюдаться нарушения схемы тела и соматопсихической ориентировки. Формирование этой разновидности ориентировки продолжается в пубертатном периоде и завершается к 23–25 годам. Пространственная ориентировка постепенно автоматизируется (вторичная автоматизация), а ее автоматизированные элементы включаются во многие сложные виды ориентировки (ориентировка в месте, соматопсихическая и аутопсихическая, практическая и другие). В повседневной жизни пользуются преимущественно практической (конкретной) автоматизированной ориентировкой в месте, соматопсихической ориентировкой, а более сложные ее виды включаются лишь при каких-то изменениях ситуации, когда автоматизированные формы оказываются недостаточными.

Динамика регресса ориентировки при многих прогрессирующих органических заболеваниях подчиняется закону Рибо: от теоретической к практической, от ориентировки во времени к ориентировке в месте, ситуации, аутопсихической и соматопсихической. Распад внутри каждой из разновидностей ориентировки идет от более сложных к менее сложным, от менее автоматизированных к более автоматизированным элементам. Распад протекает противоположно динамике онтогенетического формирования ориентировки.

Состояние всех видов ориентировки исследуется не только целенаправленными вопросами, но и во время клинического наблюдения, в свободной беседе, а также с помощью экспериментально-психологических тестов. Ориентировка представляет собой сложный психический феномен, состояние которого зависит от состояния других психических функций (памяти, мышления, интеллекта, восприятия, эмоций, внимания), но не сводится к ним и не всегда обнаруживает отчетливый параллелизм с их патологией. Необходимо иметь в виду возможность несовпадения практической ориентировки, проявляющейся в поведении, и вербализованной ориентировки, обнаруживающейся при целенаправленном опросе или в свободной беседе с больным. При исследовании различных видов ориентировки необходим учет уровня развития больного, его образования, кругозора, круга практических знаний и навыков. Исследование ориентировки помогает выяснению состояния сознания, особенностей его нарушения (помрачение, спутанность, сужение или частичное), дает направление дальнейшему исследованию больного, выбору плана и схемы задаваемых вопросов.

Нарушение ориентировки не всегда является признаком патологии. Незначительные ошибки, неточности в ориентировке во времени могут быть у вполне здоровых людей (психологический аналог патологии). Дезориентировка в месте может наблюдаться после пробуждения от глубокого сна в новой обстановке. Нарушение соматопсихической ориентировки возникает в ряде случаев при сенсорной депривации во время подготовки космонавтов (Херон С. с соавт., 1956).

В психиатрической клинике может наблюдаться потеря всех видов ориентировки — полная дезориентировка, а также нарушение нескольких или отдельных ее видов. Потерю всех или отдельных видов ориентировки необходимо отличать от тотального или парциального их недоразвития при умственной отсталости или органических заболеваниях головного мозга в раннем детском возрасте.

Нарушение автоматизированной ориентировки встречается преимущественно при органических заболеваниях головного мозга с преимущественным поражением нижнетеменных и теменно-затылочных отделов коры больших полушарий головного мозга, при атрофических деменциях, при сосудистых и старческих психозах. При некоторых разновидностях сумеречного расстройства сознания, амбулаторного автоматизма, сомнамбулизма и других исключительных состояниях сознания обнаруживается сохранность довольно сложных видов автоматизированной ориентировки в месте, пространстве, окружающих лицах при выключении сознательной (произвольной) ориентировки во времени и других. Если при мескалиновом, гашишном, ЛСД-отравлении страдают как биологические (примитивные, рефлекторные, элементарные), так и сложные (социально обусловленные) компоненты ориентировки во времени, то при корсаковском синдроме нарушена лишь высшая ее форма — гностическое восприятие времени (Эренвальд), касающееся порядка, последовательности событий, локализации фактов, событий во времени.

Наиболее часто при психических заболеваниях встречается дезориентировка во времени. Она может быть составной частью общей дезориентировки и парциальной. Необходимо определить степень ее выраженности, стойкость, связь с другими видами нарушения ориентировки. Типична дезориентировка во времени при нарушениях памяти, интеллекта, расстройствах сознания.

Дезориентировка в месте и пространстве наблюдается главным образом при грубых расстройствах сознания (помрачение, спутанность, сужение), памяти и интеллекта. При исследовании также определяется степень ее глубины, продолжительность, стойкость, связь с другими видами нарушения ориентировки. Исследование обычно начинается с выяснения ориентировки больного в месте нахождения («Где мы сейчас с Вами находимся?»), затем уточняется знание больным адреса своего места жительства, города, страны и так далее. Следует выяснить — нарушена ориентировка в новом или привычном месте.