Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций - Цыркунов Владимир Максимович - Страница 36

Субклиническая форма или бактерионосительство. При этой форме сальмонеллеза клинические симптомы заболевания отсутствуют, но имеются иммунологические сдвиги в организме, т. е. происходит нарастание специфических антител в динамике, что указывает на наличие патологического процесса. Бактерионосительство: транзиторное (здоровое), реконвалесцентное (острое – до 3 месяцев, хроническое – более 3 месяцев).

Нозопаразитическая форма (внутрибольничная инфекция). Данной формой чаще болеют дети до года и люди пожилого возраста, лица с иммунодефицитным состоянием. Возбудитель – сальмонелла тифимуриум. Путь передачи – контактно-бытовой (основной), но не исключается воздушно- пылевой. Источником инфекции могут быть больные дети или взрослые, а также матери, госпитализированные по уходу, медицинский персонал. Заболевание протекает тяжело, плохо поддается терапии, отмечается высокая летальность. Это объясняется тем, что заболевание протекает в ослабленном организме и вызвано внутрибольничным штаммом сальмонелл, устойчивыми к антибиотикам.

Осложнения

Сосудистый коллапс, гиповолемический шок, острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, гнойные поражения (артриты, остеомиелиты, эндокардиты, абсцессы мозга, печени, селезенки, менингиты, пневмонии, пиелиты, циститы и др.). Исходы заболевания при локализованных формах благоприятные. В целом летальность составляет 0,3%.

Диагностика.

Применяется 2 основных метода: клинико- анамнестический и специальный. Клинический диагноз сальмонеллеза устанавливается с учетом жалоб больного: на головную боль, озноб, чувство разбитости, ломоты во всем теле, боли в животе различного характера, тошноту, рвоту, жидкий стул; анамнеза заболевания – острое начало заболевания с интоксикационного и гастроэнтеритического синдромов; эпиданамнеза – употребление в пищу мясных продуктов, особенно мяса птицы, сырых яиц; объективных данных: повышение температуры тела, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, сухой и обложенный язык, болезненность при пальпации живота (сальмонеллезный "треугольник"), обильный, зловонный стул с зеленоватым оттенком ("болотная" тина), увеличение печени, изменения со стороны почек и др.

Из специальных методов основное значение имеет бактериологический, направленный на выделение возбудителя. Для бактериологического исследования используется нативный материал (испражнения, при генерализованных формах кровь). На втором месте – серологический метод диагностики, преимущественно РНГА, положительный результат которого может быть получен на 5 день заболевания, когда в организме накапливаются специфические антитела. Диагностический титр 1:200 и выше. При групповых заболеваниях может использоваться экспресс-метод – метод флюоресцирующих антител. Для решения вопроса о выраженности воспалительного процесса и наличия патологических примесей (слизи и крови) назначается копрограмма.

Лечение.

Больных сальмонеллезом госпитализируют по клиническим (тя-желые и средней тяжести формы) и эпидемиологическим (лица, живущие в общежитиях, "декретированное" население) показаниям. При гастроинтестинальных формах этиотропная терапия не показана. Назначение антибактериальных препаратов приводит к более позднему клиническому выздоровлению и задержке элиминации возбудителя.

При локализованных формах необходимо как можно раньше промыть желудок 2–3 л кипячёной воды или 2% раствором гидрокарбоната натрия. Промывание проводят с помощью желудочного зонда до появления чистых промывных вод. При легких формах ограничиваются промыванием желудка, назначением диеты и питьем солевых растворов. Обычно используют раствор следующего состава: натрия хлорида – 3,5 г, калия хлорида – 1,5 г, гидрокарбоната натрия – 2,5 г, глюкозы – 20 г на 1 л питьевой воды. Количество жидкости должно соответствовать ее потерям (не более 3% массы тела).

При среднетяжелой гастроинтестинальной форме сальмонеллеза, отсутствии рвоты и выраженных нарушений гемодинамики жидкость можно вводить перорально. При повторной рвоте и нарастании обезвоживания растворы вводят внутривенно. Объем вводимой жидкости определяется степенью обезвоживания. Растворы вводят подогретыми до 38°С со скоростью 40- 50 мл в 1 мин. Наиболее эффективен раствор «Квартасоль», содержащий на 1 л апирогенной воды 4,75 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 натрия ацетата и 1 г натрия гидрокарбоната. Можно использовать и другие полиионные растворы: «Трисоль» (5, 4, 1) – натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г, калия хлорида 1 г на 1 л апирогенной воды; «Ацесоль» – натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г на 1 л апирогенной воды и другие растворы («Хлосоль», Рингер-лактат). Не рекомендуется вводить изотонический раствор хлорида натрия или глюкозы, так как они не восполняют дефицит калия и оснований.

При тяжелой гастроинтестинальной форме сальмонеллеза больной помещается в палату интенсивной терапии. При выраженном обезвоживании лечение начинается с внутривенного введения подогретых полиионных растворов («Квартасоль», «Ацесоль») со скоростью 60–80 мл/мин. Общий объем определяется степенью дегидратации. Внутривенное вливание отменяется после прекращения- рвоты, стабилизации гемодинамических показателей и восста-новления выделительной функции почек. Доказательством восстановления водно- электролитного обмена является значительное преобладание количества мочи над объемом испражнений в течение 4–8 ч. Общий объем вводимых растворов при тяжелых формах чаще колеблется в пределах 4–10 л.

В случае развития инфекционно-токсичсского шока при отсутствии эффекта от инфузионной терапии дополнительно назначают 60–90 мг преднизолона внутривенно струйно, через 4–6 ч переходят на капельное его введение (до 120–300 мг преднизолона в сутки).

Средствами неспецифической дезинтоксикации являются энтеросорбенты: белосорб, энтерогель, энтеродез, энтеросорб, полифепан, полисорб МП и др., которые принимаются перорально, разведенные водой, 3–6 раз в сутки.

При тяжелых гастроинтестинальных и генерализованных формах назначают: ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза/сут внутрь или в/в или офлоксацин 0,2- 0,4 г в/в, или цефотаксим 4–6 г/сут парентерально, или цефтриаксон 1 г 2 раза/сут в/м или в/в. При нозокомиальном сальмонеллезе – ципрофлоксацин по 0,5 г внутрь или 0,2–0,4 г в/в 2 раза/сут, цефтриаксон 2–4 г/сут в/м или в/в. При наличии менингита – меропенем 2 г через 8 часов в/в. Во всех случаях показаны препараты, повышающие реактивность организма и нормализующие кишечную микрофлору (витамины, пентоксил, эубиотические бактериальные препараты). Проводят лечение сопутствующих заболеваний. При длительном бактериовыделении целесообразно применять поливалентный сальмонеллезный бактериофаг.

Во всех случаях показаны препараты, повышающие реактивность организма и нормализующие кишечную микрофлору (витамины, пентоксил, эубиотические бактериальные препараты). Проводят лечение сопутствующих заболеваний.

Профилактика и мероприятия в очаге.

Ветеринарно-санитарные мероприятия направленные на предупреждение распространения сальмонеллеза среди сельскохозяйственных животных и птиц. Санитарно-гигиенический надзор за убоем скота и птицы, технологией обработки туш, приготовлением, хранением и транспортировкой мясных и рыбных блюд. После госпитализации больного наблюдают за очагом в течение недели. Работники пищевых и приравненных к ним предприятий, дети, посещающие детские учреждения, подвергаются однократному бактериологическому обследованию. Выписка реконвалесцентов проводится после полного клинического выздоровления и однократного бактериологического исследования кала (для работников пищевых предприятий – двухратного) с отрицательным результатом. Работники пищевых предприятий и дети, посещающие дошкольные учреждения, наблюдаются в течение 1 месяца с обязательным бактериологическим исследованием кала (однократно). Бактериовыделители не допускаются на работу в пищевые и приравненные к ним предприятия.