Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций - Цыркунов Владимир Максимович - Страница 27

Общие принципы – терапия инфекционных больных должна быть: своевременной, индивидуализированной, комплексной, этиологически и патогенетически обоснованной.

Инфекционная болезнь представляет собой итог взаимодействия трех изменяемых величин – макроорганизма, микроорганизма и внешней среды.

А. Ф. Билибин, определяя основные положения лечения болезней у инфекционных больных, писал:

1. «Лечение должно быть таким, чтобы оно подражало естественному освобождению организма от болезни и в то же время соперничало с ним.

2. Лечащий врач должен стремиться к купирующей терапии, понимая последнюю как воздействие на ведущее звено в патогенетической цепи заболевания, независимо от того, будет ли им возбудитель или другой фактор.

3. При выборе метода лечения необходимо учитывать объем положительного действия того или иного средства в данном случае, исходя из взгляда на организм как на единое целое и на инфекционный процесс как на результат взаимодействия трех факторов: возбудителя, микроорганизма и окружающей среды.

4. Всемерно следует повышать функцию защитно-охранительных механизмов.

5. Всегда надо учитывать конкретный факт, на котором разыгрывается определенный инфекционный процесс. Это положение имеет в виду необходимость влиять одновременно на совместно действующие со-причины».

На основании этого следует считать, что терапия инфекционных больных должна быть этиотропной, патогенетически обоснованной, комплексной, строго индивидуализированной.

Классификация всех возможных воздействий в процессе лечения может быть представлена, исходя из рекомендаций А. Ф. Билибина:

1. Воздействие на возбудителя:

• специфическое (антимикробные сыворотки, гамма-глобулины, бактериофаги);

• неспецифическое (антибиотики, химиопрепараты. вирусостатическне препараты, интерфероны, лизоцим).

2. Воздействие на токсины, связанные с жизнедеятельностью возбудителя:

• специфическое (антитоксические сыворотки, гамма-глобулины);

• неспецифическое (инфузионная терапия: глюкоза, коллоидные, кристаллоидные растворы, адсорбенты и др.).

3. Воздействие на реактивность организма:

• специфическое (вакцины);

• неспецифическое (режим, диета, физиотерапия, протеинотерапия, стероидные и анаболические препараты, иммуномодуляторы, эубиотики, витаминотерапия).

4. Воздействие на отдельные звенья патологического процесса (нарушения дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварения и т. д.).

В последние годы появился термин «синдромальная терапия». Нужно отдать должное этому направлению, так как именно на нем базируется организация терапии в условиях реанимации.

Этиотропная терапия инфекционных больных. Правила назначения антибиотиков и химиопрепаратов.

Структура ответа. Антибиотики. Сульфаниламидные препараты. Производные нитрофурана. Производные 8-оксихинолина и 4-оксихинолина. Противопротозойные препараты. Противовирусные препараты.

Антибиотикотерапия.

Метод основан на использовании химических веществ микробного, растительного, животного, а в последние годы и синтетического происхождения. Учение об антибиотиках базируется на явлении микробного антагонизма.

По химической структуре антибиотики делятся на группы и классы, которые подразделяются на подгруппы и подклассы

I класс – бета-лактамные антибиотики, основой молекул которых является 4- х членное р-лактамное кольцо. Все они обладают бактерицидным действием (так действуют на клеточную стенку), низко токсичны, хорошо распределяются в организме в различных органах и тканях, выводятся в основном через почки, имеют широкий диапазон дозировки, характеризуются перекрестной аллергией с цефалоспоринами. Он делится на подклассы:

1. Пенициллины:

• Пенициллины G или бензилпенициллины

• Феноксиметилпенициллин – V (фау) – препараты для орального применения (феноксиметилпенициллин) и депо-пенициллины (бициллины – применяются при ангинах, для профилактики ревматизма, при рожистом воспалении)

• Пенициллины с расширенным спектром активности – аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) – действуют на гемофиллы и на ряд грамотрицательных бактерий, применяются для лечения заболеваний дыхательной системы и мочевыводящих путей.

• Противостафилококковые пенициллины, устойчивые к пенициллиназе – метициллин, оксациллин – к ним чувствительны полирезистентные стафилококки.

• Противосинегнойные карбоксипенициллины (карбенициллин, карциллин) – активны для синегнойной палочки, энтеробактерий, грамотрицательных неспорообразующих анаэробов и низкоактивны для грамположительных кокков (применяются для лечения ожоговых ран и уроинфекций).

• Противосинегнойные уреидопенициллины (мезлоциллин,. азлоциллин, пипероциллин, тикарциллин) – применяются в урологии.

• Комбинированные пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз (ампициллин + сульбактам = уназин, сулоциллин; амоксициллин + клавуланат = аументин; тикарциллин + клавуланат; пипероциллин + тазобактам)

• Комбинация двух пенициллинов – ампиокс (ампициллин + оксациллин)

2. Цефалоспорины. Делятся на 3 поколения:

• Первого поколения – цефалотин (кефлин), цефазолин (кефзол), цефазедон, цефалексин (уроцеф), цефадрокил (бидоцеф), цефаклор (панорал) – лучшие заменители пенициллина, некоторые применяются через рот, т.к. устойчивы к действию желудочного сока, часто дают аллергические реакции, нефротоксичны и дороги.

• Второго поколения – цефамандол, цефуроксим, цефотетан, цефокситин, цефотиам, цефуроксимаксетил (элобакт) – характеризуются расширенным спектром действия (лучше действуют на грамотрицательные микроорганизмы и высоко активны в отношении грамположительных анаэробов), применяются для лечения мочевых, респираторных инфекций

• Третьего поколения – атамоксеф (моксалактам), цефатаксим (клофаран), цефтриаксон (роцефин, лонгацеф), цсфменоксим, цефтизоксим, цефтазидим (фортум), цефоперазон, цефеулодин, цефиким (цефорал), цефтибутен (кеймакс), цефадоксим (проксетил, орелокс), цефазидин (клафон) – высоко активны в отношении грамотрицательных энтеробактерий, в том числе и госпитальных полирезистентных штаммов, хуже действуют на грамположительные кокки, многие из них действуют на синегнойку. являются жизнеспасающими суперантибиотиками.

3. Карбопенемы (имипенем, меропенем. биопенем, оранепенем). Характеризуется самым широким спектром активности среди всех В -лактамных антибиотиков, применяются для лечения смешанных инфекций нижних дыхательных путей, тазовой области, уроинфекциях, эндокардитах. Нежелательно назначать беременным и при лактации.

4. Монобактамы – моноциклические (3 -лактамы (азтрнанам – действуют на грамотрицательные организмы, нельзя назначать беременным и при лактации, так как проникает через плаценту и вызывает аллергию у детей).

II класс – аминозиды (аминогликозиды) – характеризуются мощным и более быстрым бактерицидным действием, так как подавляют синтез белка на уровне рибосом, редко вызывают аллергию, но обладают нефро ненро – и ототоксичностью (нельзя назначать беременным и грудным детям), не всасываются в ЖКТ.

• Старые – стрептомицин, неомицин, канамнцнн

• Новые – гентамицин, тобро- и снзомицнн – менее нефротоксичные, обладают широким спектром действия.

• Новейшие – амикацин, метилмицин, пектиномицин – менее токсичны, используются при тяжелых генерализованных инфекциях, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, при лечении и профилактике ВБИ.

III класс – хинолоны:

• Старые или первого поколения – это нефториро ванные хинолоны – налидиксовая кислота (неграм, невиграмон), пипемнднновая кислота (пипрал) – действуют на грам- микроорганизмы и концентрируются в моче

• Новые – фторхинолоны, характеризуются более широким спектром активности, обладают бактерицидным действием, нсполыуюгся для лечения ВБИ, не рекомендуется для беременных, при лактации, в педиатрии но время формирования костно-суставной системы – цнпробай. офлоксанин, норфлоксацин, пефлоксацин – суперантибиотики, жизнеспасающие.