Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций - Цыркунов Владимир Максимович - Страница 244

Парентеральные вирусные гепатиты (С, В). Диспансерное наблюдение за пациентами, переболевшими острым гепатитом С, В, хроническим гепатитом С,В и «носителями» anti-HCV и HBsAg осуществляется врачами- инфекционистами в:

1. диспансерных (консультативных) кабинетах городских «областных! инфекционных больниц;

2. КИЗах амбулаторно-поликлинических организаций по месту жительства (месту пребывания) пациента. При отсутствии КПЗ диспансерное наблюдение осуществляет врач-терапевт участковый или врач-педиатр.

Диспансерному наблюдению подлежат лица:

1. переболевшие острой формой ВГС. ВГВ (GFC. ОГВ);

2. с хронической формой ВГС, ВГВ (ХГС. ХГВ);

3. «носители» вируса гепатита С (анти-HCV). При этом термин «носительства» вируса гепатита С следует воспринимать как статистический до момента расшифровки диагноза (чаще ХГС).

Диспансерное наблюдение состоит из медицинского осмотра и лабораторных обследований. Медицинский осмотр включает:

1. осмотр кожных покровов и слизистых (бледность, желтушность, сосудистые изменения и другое);

2. опрос на наличие характерных жалоб (снижение аппетита, утомление, боли в животе, тошнота, рвота и другое);

3. пальпаторное и перкуторное определение размеров печени и селезенки, определение консистенции и болезненности.

Лабораторное обследование включает определение:

1. уровня билирубина и его фракций;

2. активности аланин-аминотрансферазы (далее – АлАТ).

Другие лабораторные обследования, медицинские консультации осуществляются по назначению лечащего врача, проводящего диспансерное наблюдение.

Первичный медицинский осмотр и лабораторное обследование проводится через 10 дней после выписки из организации здравоохранения, в которой была оказана медицинская помощь, для решения вопроса о сроках временной нетрудоспособности для работающих и обучающихся в учреждениях образования.

Результаты первичного медицинского осмотра и лабораторного обследования, выполненные в больничной организации, прилагаются к выписному эпикризу и передаются в соответствии с законодательством Республики Беларусь о здравоохранении в амбулаторно-поликлиническую организацию по месту жительства (месту пребывания) переболевшего.

По результатам первичного медицинского осмотра и лабораторного обследования принимается решение о закрытии или продлении листка временной трудоспособности и даются рекомендации.

Диспансерное наблюдение за переболевшими ОГС, ОГВ проводится через 12 месяцев после завершения курса лечения с целью контроля периода реконвалесценции, своевременного выявления пациентов с хроническим течением заболевания, подбора тактики проведения этиотропной терапии.

Диспансерное наблюдение включает:

1. медицинский осмотр;

2. лабораторные исследования крови на билирубин, АлАТ, а пациентам, перенесшим ОГС и не получавшим противовирусную терапию, рекомендуется исследование крови на наличие РНК HCV или ДНК HBV методом ПЦР через 3 и 6 месяцев после установления диагноза;

3. ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) органов брюшной полости

Переболевшие ОГС и ОГВ снимаются с диспансерного наблюдения через 12 месяцев после выписки из стационара при:

1. отсутствии жалоб;

2. удовлетворительных результатах медицинского осмотра;

3. нормализации размеров печени;

4. стабильно нормальных показателях биохимических проб:

5. элиминация РНК ВГС или ДНК HBV;

6. наличии двух отрицательных результатов РНК ВГС или ДНК HBV в крови методом ПЦР. При положительных результатах через 3 месяца рекомендуется исследование на генотип вируса, уровень вирусной нагрузки для принятия решения о тактике противовирусного лечения.

В зависимости от клинического течения инфекционного процесса различают четыре группы диспансерного наблюдения пациентов с ХГС (в том числе с вариантами микст-гепатитов В, D, С).

Первая группа включает лиц, у которых заболевание протекает без признаков биохимической и (или) морфологической активности. Диспансерное наблюдение пациентов данной группы проводится не реже 1 раза в год.

Программа диспансерного наблюдения включает:

1. медицинский осмотр;

2. анализ крови на билирубин, АлАТ, Ac AT, у-ГТП;

3. УЗИ органов брюшной полости;

4. определение вирусной нагрузки (количество копий РНК ВГС или ДНК HBV) в динамике (при ее увеличении принимается решение о назначении противовирусной терапии).

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Вторая группа включает лиц, у которых заболевание протекает с признаками биохимической и (или) морфологической активности патологического процесса, фиброзом паренхимы печени. Программа диспансерного наблюдения включает:

1. медицинский осмотр;

2. анализ крови на билирубин, АлАТ, АсАТ, у-ГТП – 1 раз в квартал;

3. анализ крови на а-фетопротеин – 1 раз в год;

4. УЗИ органов брюшной полости – 1 раз в год;

5. определение уровня вирусной нагрузки (РНК ВГС или ДНК HBV) в динамике. При его увеличении принимается решение о назначении противовирусной терапии.

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Третья группа включает лиц, которым проводится противовирусная (этиотропная) терапия.

С учетом переносимости противовирусных препаратов программа диспансерного наблюдения включает:

1. медицинский осмотр – не реже 1 раза в месяц;

2. исследование показателей гемограммы с подсчетом тромбоцитов – не реже 1 раза в месяц;

3. УЗИ органов брюшной полости – не реже 1 раза в 3 месяца:

4. определение уровня вирусной нагрузки – не реже 1 раза в 3 месяца.

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Решение об отмене противовирусной терапии, изменение схемы, как правило, принимаются в первые 3 месяца лечения.

После окончания курса противовирусной терапии и стабильной ремиссии патологического процесса диспансерное наблюдение продолжается сроком на 3 года с периодичностью наблюдения:

1. в первый год – 1 раз в квартал;

2. второй и третий – 2 раза в год.

В этот период программа диспансерного наблюдения включает:

1. при каждом обращении: медицинский осмотр, исследования биохимических показателей, общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости;

2. ПЦР – не реже 1 раза в год.

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Через 3 года диспансерного наблюдения пациент, перенесший ХГС, ХГВ снимается с диспансерного наблюдения при:

1. отсутствии жалоб;

2. удовлетворительных результатах медицинского осмотра;

3. нормализации размеров печени;

4. стабильно нормальных показателях биохимических проб;

5. двух отрицательных результатов ПЦР крови на РНК ВГС или ДНК

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

При отсутствии положительной динамики пациент переводится в четвертую группу диспансерного наблюдения.

Четвертая группа диспансерного наблюдения включает лиц с вирусным циррозом печени с установлением класса цирроза по Чайлд-Пью, MELD. Периодичность диспансерного наблюдения таких пациентов определяется врачом-инфекционистом, осуществляющим диспансерное наблюдение, в зависимости от Цинического течения заболевания и степени цирроза печени.