Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций - Цыркунов Владимир Максимович - Страница 238

Часто, уже исходя из названий болезни – брюшной и сыпной тиф,- можно предполагать нарушение сознания от начальных расстройств до глубоких, несмотря на различие возбудителей, их сродства к определенным структурам (кишечник при брюшном тифе и кровеносные сосуды при сыпном). Развитие стафилококкового сепсиса, менингококцемии, генерализованных форм многих заболеваний может вызывать различные по тяжести виды нейротоксикоза. крайняя степень которого – инфекционно-токсический шок.

Схема (программа, план) рационального обследования при конкретной инфекционной патологии,

План обследования инфекционного больного включает перечень общеклинических исследований, специальных и дополнительных. План составляется после проведения беседы с больным и его осмотра.

Общеклинические исследования: общий анализ крови (гемограмма), общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов, копрограмма (при ОКИ), кровь на сахар, кровь на RW, кровь на группу и резус-фактор, биохимический анализ крови: с учетом ведущего патогенетического синдрома, рентгенография органов грудной клетки (по показаниям), УЗИ внутренних органов (по показаниям). Другие общеклинические исследования назначаются по показаниям, с учетом клиники, предполагаемой патологии, преобладания ведущего синдрома, дифференциального диагноза.

Специальные методы исследования: в план назначений включаются методы исследования патологического материала (кровь, моча, кал, мокрота, ликвор, отделяемое из язв, бубонов, конъюнктивы и др.) с целью выделения возбудителя, антигенов или антител.

При ОКИ – посев испражнений на патогенную и условно-патогенную флору.

При ОРВИ – смыв из носоглотки для вирусологического исследования.

При нейроинфекциях, генерализованного типа, с менингеальным синдромом – бактериологическое и бактериоскопическое исследование ликвора и крови.

При синдроме желтухи – кровь на ИФА (или ПЦР) для выявления антигенов, антител гепатотропных вирусов (или РНК, ДНК возбудителей).

При ангинах, дифтерии – посев из зева, миндалин на BL (бактерии Леффлера), патогенную микрофлору.

Дополнительные методы исследования: преследуют цель уточнить окончательный диагноз, провести дифференциальную диагностику инфекционной болезни с другими. К ним относятся инструментальные, рентгенологические, включая компьютерную томографию, эндоскопические, функциональные, включая МРТ-диагностику и другие.

Лечебная тактика при проведении клинической диагностики и оказании неотложной помощи, указать ведущие критерии оценки тяжести при неотложных состояниях.

Инфекционно-токсический шок.

Самой удобной признана клиническая классификация инфекционно-токсического шока, предложенная В. И. Покровским (1976) при определении степени тяжести менингококковой инфекции.

Шок. 1 степени (компенсированный) – общее состояние тяжелое, характерны гиперестезия, возбуждение, двигательное беспокойство. При осмотре наблюдаются бледность кожных покровов, цианоз слизистых и акроцианоз. Отмечаются тахикардия, умеренная одышка. АД в пределах нормы, нередко повышено систолическое давление, снижен диурез. Уровень лактата крови незначительно повышен.

Шок II степени (субкомпенсированный) – возбуждение сменяется заторможенностью, бледность нарастает, характерны разлитой цианоз, тахикардия, глу-хость сердечных тонов, снижение температуры тела, артериальная гипотония (85–60 мм рт. ст.), олигурия; декомпенсированный ацидоз, гипоксемия, гипокалиемия.

Шок III степени (декомпенсированныи) – отмечаются тотальный цианоз, гипотермия, анестезия; пульс отсутствует или нитевидный, падение АД (50–70 мм рт. ст.), анурия, глухость сердечных тонов, нарушение сознания; выраженный метаболический ацидоз, глубокая гипоксемия, присоединение I вторичных, необратимых изменений в органах.

Коэффициент Аллговера (соотношение между частотой пульса и максимальным АД, мм рт. ст.) при шоке I степени-до 1, II степени- I-1,5, III степени – свыше 1,5. В норме он равен 0,5.

Проявлением крайней степени тяжести инфекционно-токсического шока может быть острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса- Фридериксена). Клинические признаки ее – резкое нарушение кровообращения на фоне интоксикации, гипертермии, геморрагического синдрома, почечной недостаточности и нарушение сознания с последующим летальным исходом, как это бывает при молниеносной форме менингококцсмнн.

Болезни с преимущественным поражением нервной системы.

Столбняк. Тяжесть заболевания определяется клинической формой болезни. Наиболее тяжелое течение отмечается при генерализованной форме. Выделяют 4 степени тяжести столбняка: легкую, средней тяжести, тяжелую и очень тяжелую. Для определения степени тяжести следует учитывать не только длительность инкубационного периода, но также выраженность судорожного синдрома и быстроту его развития, лихорадочного синдрома и его длительность, сердечно-сосудистого синдрома, степень компенсации, наличие осложнений.

Легкая форма развивается через 20 и более дней после инфицирования. Период разгара составляет 5- 6 дней. В этот период могут возникать тетанические судороги, слабо выражены тризм жевательной мускулатуры и гипертонус других групп мышц, возможны кратковременный субфебрилитет и тахикардия.

При среднетяжелой форме столбняка инкубационный период укорачивается до двух недель. Клиническая картина развивается в течение дней, более часто, чем при легкой форме (несколько раз в сутки), отмечаются умеренно выраженные тетанические судороги, сопровождающиеся субфебрилитетом, иногда фебрильной температурой, потливостью и тахикардией.

Тяжелая форма столбняка характеризуется укорочением инкубационного периода до недели. Заболевание начинается остро с частых (несколько раз в течение часа) тетанических судорог. Выражены типичные симптомы болезни (тризм, сардоническая улыбка, опистотонус). Отмечаются потливость, тахикардия, высокая температура.

При очень тяжелом столбняке инкубационный период сокращается до нескольких часов. Болезнь начинается с высокой температуры и очень частых (каждые 3–5 мин) тетанических судорог, сопровождающихся тахикардией, цианозом, угрожающей асфиксией. Обычно очень тяжелые формы столбняка имеют летальный исход.

Ботулизм. Основным критерием оценки тяжести болезни является выраженность паралитического синдрома, который состоит из офтальмоплегического, бульбарного, миоплегического синдромов, синдрома расстройств гемодинамики, дыхательных расстройств и других нарушений.

Легкая форма ботулизма характеризуется нерезко выраженным офтальмоплегическим синдромом, умеренной сухостью во рту, незначительным затруднением при глотании, мышечной слабостью. Дыхательных расстройств нет.

При среднетяжёлой форме ботулизма отмечаются выраженный офтальмоплегический синдром, сухость во рту, метеоризм, часто бывают рвота и тошнота в начале заболевания. Глотание и речь сильно нарушены. Беспокоит заметная мышечная слабость. Дыхательные расстройства проявляются при физическом усилии, в покое они, как правило, отсутствуют.

Тяжесть состояния при тяжелой форме обусловлена миастенией, резким офтальмоплегическим синдромом, выраженными дисфагией и дизартрией, метеоризмом и парезом мочевого пузыря, нарушением ритма сердца, афонией, дыхательными расстройствами вплоть до развития дыхательной недостаточности, требующей срочного перевода больных на ИВЛ.

Бешенство. Несмотря на наличие цикличности в течении заболевания (периоды предвестников или меланхолии, возбуждения, спазмов и параличей), каждый симптом гидрофобии переходит в более тяжелый и в течение 5–7 дней от начала болезни, независимо от интенсивности лечебных мероприятий, сознание больного помрачается, в результате чего, при развитии паралича сердца больные погибают после непродолжительной агонии (М. А. Селимов, 1978).

Острая дыхательная недостаточность. Выделяют 4 стадии развития крупа (острой дыхательной недостаточности), которые могут осложнять течение ОРВИ, грипп, дифтерию и другие болезни.