Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций - Цыркунов Владимир Максимович - Страница 199

В механизмах адаптации большое значение придается способности микроорганизмов к адгезии на поверхности эпителиальной стенки и сочетание адгезивных свойств с устойчивостью к антагонистическому действию аутохтонной микрофлоры.

Хорошо известно ферментативное и конформационное действие на свободные и входящие в состав клеток и волокон молекулы органического вещества (гиалуронидаза, коагулаза, фибринолизин, коллагеназа, эластаза, протеазы и др.).

Условно-патогенные микробы способны к продукции веществ, подавляющих фагоцитарную активность и препятствующих бактериолитическому действию крови.

Условно-патогенные микробы имеют много других факторов патогенности. Некоторые штаммы стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад продуцируют вещества типа экзотоксинов. Кроме того, условно-патогенные микробы способны продуцировать вещества, подавляющие фагоцитоз и препятствующие бактерицидному действию крови, других защитных сил организма.

Популяции возбудителей ВБИ не только гетерогенны, но и изменчивы во времени. Эти изменения непрерывны и заключаются в исчезновении исходных и появлении новых вариантов. Изменения микроорганизма зависят от нозологической формы, типа отделения и чаще происходят при открытых патологических процессах, вызванных больничными эковарами, по сравнению с процессами закрытыми, обусловленными внебольничными эковарами. Такая гетерогенность и изменчивость микробных популяций требует для установления достоверного этиологического диагноза выделения и изучения нескольких культур каждого вида.

Краткая характеристика возбудителей ВБИ по локализации патологического процесса.

ВБИ мочевыводящих путей.

Наиболее часто вызываются грамотрицательными бактериями (Е. coli, К. Pneumonia, Proteus spp., Serratia spp., Pseudomonas spp. и др.), среди грамположительных встречаются энтерококки, стафилококки, стрептококки группы В. Основным фактором инфицирования мочевыводящих путей являются уретральные катетеры. Риск инфицирования возрастает с увеличением продолжительности нахождения катетера в мочеиспускательном канале.

Респираторные инфекции.

Ранее основной причиной считали Streptococcus spp., Н. Influenza, Staphilococcus spp., то сейчас наблюдается явное преобладание грамотрицательных бактерий, причем внутрибольничные пневмонии, вызванные этими возбудителями протекают тяжелее, чем вызванные грамположительными, с процентом летальности до 50%. В настоящее время не подлежит сомнению, что возбудителем пневмоний является легионелла. Спорадические вспышки внутрибольничных пневмоний могут вызывать ацинетобактеры, псевдомонады. Особенно тяжело, с высокой летальностью (70 – 80%), протекают пневмонии, вызванные синегнойной палочкой. Фактором, предрасполагающим к пневмонии является эндотрахеальная интубация. Высок риск возникновения пневмоний после хирургических вмешательств.

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) Ведущую роль в развитии этих инфекций (до 15% всех ВБИ) играет банальная кожная эндофлора (Staphilococcus aur., CNS – coagulasae negative Staphilococcus, Enterococcus faecalis и др.); у ослабленных и пожилых больных часто наблюдаются микст-инфекции. В ожоговых стационарах ведущим возбудителем ВБИ также остается золотистый стафилококк, на втором месте – синегнойная палочка и энтеробактерии.

Инфекции пищеварительного тракта.

Возбудителями внутрибольничного гастроэнтерита являются сальмонеллы (в основном, до 34% – S. typhimurium), шигеллы, Е. coli, аэромонады, кампилобактерии. Нередко регистрируются заболевания, вызванные Clostridium difficile. В последние годы возросло число криптоспорнлиального энтерита.

Бактериемия и сепсис.

Бактериемия чаще вызывается энтеробактериями (Е. coli. Klebsiella spp… Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp.) и псевдомонадами. Первоисточниками инфекции чаще являются ЖКТ, мочеполовая система и кожные покровы. Предрасполагающими факторами – оперативные вмешательства, медицинские манипуляции.

Среди грамположительных возбудителей основным является золотистый стафилококк, реже эпидермальный и сапрофитный. Причиной являются абсцессы кожных покровов. Контаминация через различные медицинские инструменты.

В ряде случаев наблюдают диссеминирование нейссерий (N. gonorrhoea, N. meningitidis).

Причиной септицемии могут быть бактероиды.

Эпидемиология внутрибольничных инфекции. Пути передачи внутрибольничных инфекций.

Структура ответа: Особенности эпидемического процесса при ВБИ: источник инфекции, механизм передачи, восприимчивый организм.

Источниками ВБИ могут быть:

1. больные различными формами заболеваний,

2. больные с чистыми ранами, являющиеся бактерионосителями вирулентных стафилококковых штаммов и т. п.,

3. медперсонал и посетители, страдающие рядом инфекционных заболеваний (грипп, диарея, гнойничковые поражения кожи со слабой выраженностью симптомов),

4. медперсонал, являющийся носителями госпитальных штаммов микроорганизмов.

Факторами передачи могут быть:

1. передаваемые контаминированные продукты и предметы,

2. контаминированные объекты внешней среды (почва, воздух, вода или любая влажная среда, в которой имеются условия для жизни и размножения мироорганизмов),

3. лекарственные формы, дезинфицирующие средства, антисептики, контаминированные возбудителями,

4. лечебно-диагностическая аппаратура, инструменты, не прошедшие достаточной обработки.

Передача инфекции может осуществляться различными механизмам.

В лечебно-профилактических учреждениях могут действовать естественные «классические» механизмы передачи: аэрогенный, фекально- оральный, контактно-бытовой. Вместе с тем на различных этапах оказания медицинской помощи возможен парентеральный путь передачи. Любое парентеральное вмешательство (инъекции, взятие крови, вакцинация, операции и др.) при использовании медицинского инструментария, не подвергшегося должной обработке, создает угрозу заражения. Так могут передаваться гепатит В. С, дельта-инфекция, сифилис, гнойно-воспалительные заболевания, обусловленные различными бактериальными агентами, ВИЧ-инфекция. Поэтому следует максимально ограничивать гемотрансфузии, проводить их только по строгим показаниям. К инфицированию могут приводить самые разнообразные медицинские процедуры: катетеризация сосудов, мочевыводящих путей. Наблюдались случаи заражения легионеллезом при приеме вихревых ванн, душа. Факторами передачи в стационарах могут быть жидкие лекарственные формы (изотонический раствор, раствор глюкозы, альбуцид и др.), в которых особенно быстро размножаются грамотрицательные бактерии.

Заражение может происходить различными путями, причем в госпитальных условиях они могут носить необычный характер (заражение энтеропатогенными кишечными палочками аэрозольным путем, при гемотрансфузиях и введении различных биологических жидкостей, солевых растворов и лекарственных средств, при лечебно-диагностических инструментальных манипуляциях и т. д.). В госпитальных условиях особое значение приобретает контактный (контактно-бытовой) путь, который реализуется через руки персонала, через белье, посуду и при других манипуляциях.

В настоящее время все большую озабоченность, наряду с ВБИ с «классическими» механизмами передачи, вызывают инфекции с вертикальным механизмом передачи, когда возбудитель передается от матери плоду трансплацентарно и т. д.

На фоне достижений медицинской науки увеличилось число инвазивных диагностических, а также лечебных процедур, необходимых для поддержания жизнедеятельности организма. В результате формируется мощный искусственный (артифициальный) механизм передачи возбудителей, связанный с выполнением инъекций, хирургических манипуляций, эндоскопических исследований и отсутствием надежных способов стерилизации используемого при этом многократно оборудования (наркозно-дыхательная аппаратура, аппараты гемодиализа, искуственного кровообращения и др.).