Справочник педиатра - Соколова Наталья Глебовна - Страница 17

Клиника. Развернутый симптомокомплекс формируется ко второму году жизни; реже наблюдается поздняя манифестация болезни – в 6–7 лет. Начальные клинические проявления – повышенная жажда, полиурия, иногда длительный субфебрилитет, рвота. На втором году жизни выявляют выраженный дефицит массы тела и роста ребенка, задержку становления статико-моторных функций, рахитоподобные деформации нижних конечностей (вальгусные или варусные), грудной клетки, предплечий и плечевых костей.

Диагноз. Основными критериями диагностики служат: клинические проявления; наследственный анамнез. Характерны биохимические нарушения – снижение уровня кальция и фосфора в крови, повышение активности щелочной фосфатазы, метаболический ацидоз. Экскреция кальция с мочой остается нормальной при повышенном клиренсе фосфатов мочи. Отмечают глюкозурию (20–30 г/л и выше), генерализованную гипераминоацидурию, повышение pH мочи > 6,0. При полиурии до 2 л и более в сутки удельная плотность мочи, как правило, высокая (1025–1035), что обычно связано с глюкозурией.

Рентгенологически определяют системный остеопороз различной степени выраженности, истончение коркового слоя трубчатых костей, разрыхление зон роста, отставание темпов роста костной ткани от биологического возраста ребенка.

Лечение заключается в коррекции электролитных нарушений, сдвигов в кислотно-щелочном равновесии, устранении дефицита калия и бикарбонатов. Повторные курсы витамина D и его метаболитов для ликвидации нарушений фосфорно-кальциевого гомеостаза (начальная суточная доза витамина D 25 000-30 ООО ЕД, максимальная – 75 000–150 ООО ЕД, доза оксидевита 0,5–1,5 мкг в сутки). В комплекс лечения включают препараты кальция, фосфора, витамины А, С, Е, группы В в возрастных дозах. Показано ограничение поваренной соли и включение в рацион продуктов, оказывающих ощелачивающее действие, а также богатых калием. В фазе ремиссии назначают массаж, соляно-хвойные ванны.

Этиология. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, но не исключаются аутосомно-доминантное наследование и спорадические случаи, обусловленные первичными мутациями. Первый («классический») тип болезни обусловлен дефектом функции дистальных почечных канальцев; второй тип – дефектом проксимальных канальцев.

Клиника. Первые признаки болезни появляются на первом году жизни: снижение аппетита, полиурия, полидипсия, быстрая утомляемость. Дети отстают в физическом развитии. На втором году жизни развиваются деформации скелета (вальгусные деформации нижних конечностей, «четки», «браслеты», лобные и теменные бугры), выраженная мышечная гипотония. К 2 годам формируется полный симптомокомплекс почечного тубулярного ацидоза. Рентгенологические изменения костной ткани не имеют специфических особенностей и напоминают таковые при болезни де Тони-Дебре-Фанкони.

При первом («классическом») типе болезни наблюдаются значительная задержка физического развития, тяжелое течение заболевания с выраженными костными деформациями, гипокальциемия, гипокалиемия, значительный вторичный гиперпаратиреоидизм, сниженное усвоение кальция в кишечнике. Второй тип характеризуется умеренной задержкой физического развития, относительно легким течением заболевания с незначительными костными деформациями, нормокальциемией и нормокалиемией, а также нормальным усвоением кальция в кишечнике.

Диагноз. Основные критерии диагностики – клинические проявления; выраженный метаболический ацидоз, высокий pH мочи, гиперкальциурия, нефрокальциноз, гипофосфатемия, гипокальциемия, повышение активности щелочной фосфатазы, значительное снижение концентрационной функции почек (относительная плотность мочи 1001–1008). При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании мочевой системы примерно у половины больных выявляют множественные конкременты (нефролитиаз и нефрокальциноз).

Лечение направлено на коррекцию метаболического ацидоза, гипокалиемии с помощью бикарбоната натрия, препаратов калия, цитратных смесей, димефосфона. При явлениях остеопороза и остеомаляции показано назначение препаратов витамина D или его метаболитов (начальные суточные дозы витамина D 10 000-20 000 ЕД, максимальные – 30 000-60 000 ЕД; суточные дозы оксидевита 0,5–2 мкг), препаратов кальция до нормализации его уровня в крови. При оксалатно-кальциевом нефролитиазе окись магния по 0,2–0,25 г в сутки курсами по 3–4 недели в течение длительного времени, 15 % раствор димефосфона в суточной дозе 1 мл на 5 кг массы тела, а также исключение из рациона продуктов, богатых оксалатами (щавель, шпинат, томатный сок, шоколад и др.). Лекарственную терапию проводят на фоне общеукрепляющего лечения с включением щелочных минеральных вод, фруктовых соков, ограничением белков животного происхождения, использованием комплекса витаминов (А, Е, группы В).

Спазмофилия (тетания)

Этиология. Заболевание, характеризующееся наклонностью ребенка первых 6-18 мес. к судорогам и спастическим состояниям, патогенетически связанное с рахитом и снижением функции паращитовидных желез.

Болеют чаще дети от 6 мес. до 2,5 лет, страдающие рахитом. Спазмофилия возникает в связи с остро развившейся гипокальциемией на фоне электролитного дисбаланса и алкалоза, причиной которых является быстрое, почти внезапное увеличение количества активного метаболита витамина D в крови, что может наблюдаться при одномоментном приеме большой дозы витамина D2 или D3 («ударный» метод лечения), а также при длительном пребывании ребенка на весеннем солнце, особенно богатом ультрафиолетовыми лучами. Имеют значение также нарушение функций паращитовидных желез, снижение всасывания кальция в кишечнике или повышенное выделение его с мочой. Дополнительные причины развития судорожной готовности – снижение в крови уровня магния, натрия, хлоридов, витаминов В1 и В6. Наблюдается сезонность – в марте-апреле у детей в первом или втором клиническом периоде рахита.

Снижение уровня ионизированного кальция в крови ведет к повышению нервно-мышечной возбудимости.

Клиника. Различают явную и скрытую (латентную) формы спазмофилии.

Явная спазмофилия может проявляться в виде ларингоспазма, карпопедального спазма и эклампсии, иногда сочетающихся между собой.

Таблица 2

Дифференциальный диагноз рахитоподобных заболеваний

Ларингоспазм («родимчик») – спазм голосовой щели. Возникает внезапно при плаче или испуге. Он проявляется звучным или хриплым вдохом («петушиный крик») и остановкой дыхания на несколько секунд, при этом отмечаются испуганное выражение лица, цианоз, холодный пот, потеря сознания. Обычно приступ продолжается от нескольких секунд до 1–2 мин, заканчивается глубоким звучным вдохом, после которого ребенок почти всегда плачет, но уже через несколько минут приходит в нормальное состояние и часто засыпает.

Карпопедальный спазм наблюдается чаще у детей после года, проявляется в виде тонических судорог кистей, стоп, лица. Кисти принимают положение «руки акушера», стопы – положение резкого подошвенного сгибания. Спазм может продолжаться несколько минут, часов, дней. Нередко возникает спазм круговых мышц рта («рыбий рот»).

Редкой, но наиболее опасной формой спазмофилии является эклампсия, проявляющаяся клоническими судорогами, протекающими с потерей сознания. Во время приступа может произойти остановка дыхания и сердца. Чаще наблюдается у детей 1-го года жизни.

При скрытой форме дети внешне практически здоровы, психомоторное развитие в пределах возрастных особенностей; почти всегда у них имеются симптомы рахита, чаще всего в периоде выздоровления. Скрытую форму спазмофилии можно диагностировать с помощью ряда симптомов: симптом Хвостека – при легком поколачивании щеки между скуловой дугой и углом рта на соответствующей стороне происходит сокращение мимической мускулатуры лица; симптом Труссо – при сдавливании на плече сосудисто-нервного пучка кисть судорожно сокращается, принимая положение «рука акушера»; симптом Люста – поколачивание перкуссионным молоточком ниже головки малоберцовой кости вызывает быстрое отведение и подошвенное сгибание стопы.