Полный медицинский справочник диагностики - Вяткина П. - Страница 30

Кроме того, причинами инфаркта миокарда могут быть тромбоз (закупорка) коронарной артерии или длительный ее спазм.

Клинически выделяют 5 периодов в течении инфаркта миокарда:

1) продромальный (предынфарктный), длительностью от нескольких часов, дней до одного месяца, он может отсутствовать;

2) острейший период – от возникновения резкой ишемии миокарда до появления признаков некроза (от 30 мин до 2 ч);

3) острый период (образование некроза и миомаляции) – от 2 до 14 дней;

4) подострый период (завершение начальных процессов организации рубца, замещение некротической ткани грануляционной) – до 4–8 недель от начала заболевания;

5) постинфарктный период (увеличение плотности рубца, максимальная адаптация миокарда к новым условиям функционирования) – до 3–6 месяцев от начала инфаркта.

По клиническим и электрокардиографическим (как и патолого-анатомическим) данным выделяют инфаркт миокарда:

1) трансмуральный (проникающий, захватывающий все слои сердца);

2) интрамуральный (в толще мышцы);

3) субэпикардиальный (прилегающий к эпикарду);

4) субэндокардиальный (прилегающий к эндокарду).

При субэндокардиальном инфаркте миокарда повреждение может распространяться по окружности (циркулярный инфаркт миокарда).

Инфаркт миокарда в зависимости от локализации делят на передний, задний, боковой, бывают различные комбинации этих локализаций.

Если в течение 8 недель, т. е. на протяжении острого периода заболевания, возникают новые очаги некроза, говорят о рецидивирующем инфаркте миокарда. О затяжном течении инфаркта миокарда говорят в том случае, если при одном и том же очаге задерживается его обратное развитие (длительно сохраняется болевой синдром, в более длительные сроки нормализуются биохимические показатели) или очаг формируется не сразу, а постепенно расширяется с последующим, как правило, замедленным обратным развитием и формированием рубца.

Симптомы. Доминирующим симптомом при инфаркте миокарда является боль в области сердца. Боль носит характер стенокардической (соответствует предынфарктному периоду), отличаясь часто тяжестью, длительностью и отсутствием эффекта от применения нитроглицерина.

Боль локализуется наиболее часто в предсердной области, имеет давящий, сжимающий, сковывающий характер, как правило, иррадиирует в левое плечо, руку, шею, нижнюю челюсть, межлопаточную область.

Иногда боль распространяется на несколько областей, возможна иррадиация и в другие участки, например в правую половину грудной клетки, в правое плечо и правую руку, в надчревную область, в более отдаленные от сердца участки. Возможны различные сочетания иррадиации боли из предсердной области – типичной (в левой половине тела) с атипичной (в надчревной области, правой половине тела).

Типичным считается status anginosus, когда резко выраженный и длительный синдром стенокардии характеризуется болью за грудиной, хотя она может быть в области верхушки сердца. В ряде случаев боль локализуется в надчревной области (status gastralgicus), а также в правой половине грудной клетки, захватывает всю переднюю поверхность грудной клетки.

Длительность и интенсивность приступа весьма вариабельны. Боль может быть кратковременной и продолжительной (более суток). Иногда болевой синдром характеризуется одним длительным интенсивным приступом, в некоторых случаях возникает несколько приступов с постепенно нарастающей интенсивностью и длительностью боли. Иногда боль носит слабовыраженный характер.

Фактически любой приступ стенокардии и даже болевой синдром в области сердца у человека с факторами риска ИБС должен вызывать подозрение относительно возможного развития инфаркта миокарда.

Дифференцировать инфаркт миокарда можно без больших трудностей, если заболевание протекает типично (табл. 2).

Таблица 2

Основные дифференциально-диагностические признаки инфаркта миокарда и стенокардии

К атипичным формам инфаркта миокарда относятся:

1) периферическая с атипичной локализацией боли:

а) леворучная;

б) леволопаточная;

в) гортанно-глоточная;

г) верхнепозвоночная;

д) нижнечелюстная;

2) абдоминальная (гастралгическая);

3) астматическая;

4) коллаптоидная;

5) отечная;

6) аритмическая;

7) церебральная;

8) стертая (малосимптомная);

9) комбинированная.

Атипичные формы чаще всего отмечаются у пожилых лиц с выраженными явлениями кардиосклероза, недостаточности кровообращения, часто на фоне повторного инфаркта миокарда.

Чаще атипичным бывает только начало инфаркта, в дальнейшем, как правило, инфаркт миокарда становится типичным.

Периферический тип инфаркта миокарда с атипичной локализацией боли характеризуется болью различной интенсивности, иногда нарастающей, не купирующейся нитроглицерином, локализующейся не за грудиной и не в прекардиальной области, а в атипичных местах – в области горла (гортанно-глоточная форма), в левой руке, кончике левого мизинца (леворучная), левой лопатке (леволопаточная), в области шейно-грудного отдела позвоночника (верхнепозвоночная), в области нижней челюсти (нижнечелюстная). При этом могут быть слабость, потливость, акроцианоз, сердцебиения, аритмии, падение артериального давления. При абдоминальном (гастралгическом) типе инфаркта миокарда, наблюдающемся при диафрагмальном (заднем) инфаркте, интенсивные боли проявляются в эпигастрии или в области правого подреберья, правой половине живота. Одновременно бывают рвота, тошнота, вздутие живота, возможны поносы, парез желудочно-кишечного тракта с резким расширением желудка, кишечника. Это необходимо учитывать при дифференциальной диагностике болей в животе.

Дифференциальную диагностику при атипичном течении следует проводить особенно тщательно, нужно иметь в виду все заболевания, которые могут сопровождаться левожелудочковой или левопредсердной недостаточностью (сердечную астму), бронхиальную астму – при астматической форме; острые заболевания органов брюшной полости – при гастралгической форме, функциональные и органические поражения миокарда – при аритмической форме; функциональные и органические поражения ЦНС – при церебральной форме; все заболевания, которые могут сопровождаться шоком или коллаптоидным состоянием – при шоковой форме.

Типичную форму инфаркта миокарда (крупноочагового и мелкоочагового), помимо вышеуказанной характеристики, следует дифференцировать не только со стенокардией, но и с другими заболеваниями, сопровождающимися болевым синдромом в области передней поверхности грудной стенки, за грудиной, в области шеи, сердца. Особого внимания заслуживают: острый перикардит, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочных артерий, миокардит Абрамова – Фидлера, спонтанный пневмоторакс, кардиалгии гипокоронарного генеза.

Острый перикардит, как и инфаркт миокарда, характеризуется болью в области сердца, шумом трения перикарда, повышением температуры, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, появлением С-РБ, повышением активности трансаминаз, инверсией зубца Т на ЭКГ.

Однако боль в области сердца при перикардитах не имеет характерной для инфаркта миокарда иррадиации, шум трения перикарда носит более грубый характер, выслушивается на большом пространстве и держится длительно.

Диагностика значительно облегчается в случаях, если у больного возникает перикардит ревматического, туберкулезного, уремического и другого происхождения и имеются симптомы основного заболевания.

При расслаивающей аневризме аорты также резко выражен болевой синдром в области грудной клетки, который нередко сопровождается обмороком, профузным потоотделением, одышкой, тахикардией, повышением температуры тела, увеличением содержания лейкоцитов и СОЭ. Последующее развитие сердечной недостаточности больше усиливает сходство этого заболевания с инфарктом миокарда.