Полный медицинский справочник диагностики - Вяткина П. - Страница 186

Нейроциркуляторная дистония

Постоянно ощущают сердцебиение больные с нейроциркуляторной дистонией (вегетативно-сосудистой дистонией). Нейроциркуляторная дистония (НЦД) – это особая форма невроза высших сосудодвигательных центров с возможным нарушением периферических регуляторных систем. В возникновении НЦД основное значение придается длительному психоэмоциональному напряжению, психической травме, закрытой травме головного мозга. Клиническая картина проявляется сочетанием вегетативно-сосудистых и нейроэндокринных нарушений. Больные ощущают сердцебиение, которое исчезает во время сна, перебои в работе сердца, испытывают чувство нехватки воздуха, плохо переносят смену погоды, нервные перегрузки. У женщин четко прослеживается ухудшение состояния перед менструацией. Объективно отмечаются «игра вазомоторов», повышенная потливость, изменение дермографизма (чаще красный стойкий дермографизм), тремор век и пальцев рук. У 1/5 больных выявляется гипертензивный синдром (нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу). Эмоциональное или физическое перенапряжение, изменения метеорологических условий могут привести к развитию вегетативного криза (симпато-адреналового, парасимпатического или смешанного).

При объективном обследовании выявляются нормальные размеры сердца, над верхушкой прослушивается дующий систолический шум, дыхательная аритмия, экстрасистолия. На ЭКГ – признаки нарушения метаболических процессов в миокарде (снижение сегмента ST, уплощение зубца Т), обусловленные симпатоадреналовыми влияниями.

НЦД по гипертоническому типу проявляется повышением лишь систолического давления. При НЦД по гипотоническому типу наблюдается снижение как систолического, так и диастолического давления. Для НЦД по гипотоническому типу характерен определенный суточный ритм – после сна больные чувствуют себя вялыми, неотдохнувшими. Через 1–2 ч самочувствие улучшается, повышаются работоспособность и настроение. В 14–15 ч вновь появляется усталость, потребность «полежать». Короткий дневной отдых улучшает самочувствие. НЦД по гипертоническому типу может быть отнесена к пограничным артериальным гипертензиям, поскольку характеризуется небольшими преходящими подъемами артериального давления в пределах 140/90–159/94 мм рт. ст. с разнообразными нейровегетативными симптомами. Типична спонтанная смена повышения и нормализации артериального давления. НЦД по кардиальному типу проявляется преимущественно симптоматикой со стороны сердца, нередко выраженной кардиалгией, нарушением сердечного ритма по типу экстрасистолии.

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, изучения физического и психологического статуса больного. Яркость и многочисленность жалоб больных НЦД, отчетливая «игра вазомоторов», эмоциональная неадекватность позволяют предположить функциональный характер заболевания.

Тахикардия при пороках сердца

Ощущение сердцебиения беспокоит больных с такими пороками сердца, как митральный стеноз и недостаточность аортального клапана.

Пороки сердца – морфологические изменения клапанного аппарата, ведущие к нарушению их функции и гемодинамики. Врожденные пороки сердца регистрируются уже в детском возрасте. Причиной приобретенных пороков сердца чаще всего является ревматизм. Реже к поражению клапанного аппарата сердца приводят затяжной септический эндокардит, атеросклероз, сифилис и некоторые вирусные инфекции.

При сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) препятствие для тока крови приводит к гипертрофии левого предсердия. Ретроградно повышается давление в системе легочной артерии. Увеличивающаяся нагрузка на правый желудочек способствует его гипертрофии, а в дальнейшем приводит к развитию декомпенсации в большом круге кровообращения. При уменьшении площади митрального отверстия в 2 раза и больше против нормы появляются одышка при физической нагрузке, учащенное сердцебиение, кашель, иногда кровохарканье, боли в области сердца, перебои в работе сердца. Возникновение экстрасистолии обычно является предвестником мерцательной аритмии. При осмотре отмечаются цианоз губ, кончика носа, румянец щек. Верхушечный толчок ослаблен.

При пальпации над областью верхушки при выраженном стенозе определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). При гипертрофии правого желудочка появляется пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на вдохе. Границы относительной сердечной тупости смещаются вверх и вправо. Выслушивается усиленный (хлопающий) I тон, сразу после II тона может определяться щелчок (тон) открытия митрального клапана, что создает мелодию «ритма перепела».

На верхушке сердца выслушивается диастолический шум, как правило, с пресистолическим усилением. Шум грубый, лучше выслушивается после физической нагрузки, в положении на левом боку в фазе выдоха с задержкой дыхания. У большинства больных над верхушкой выслушивается и систолический шум, являющийся признаком одновременно имеющейся митральной недостаточности.

На ЭКГ – признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, нередко блокады правой ножки пучка Гиса, экстрасистолия, мерцание предсердий. При рентгеноскопии отмечаются сглаживание талии сердца за счет гипертрофии левого предсердия (митральная конфигурация), смещение контрастированного пищевода увеличенным левым предсердием вправо и назад по дуге малого радиуса, на поздних стадиях – гипертрофия правого желудочка. К важным признакам митрального стеноза относят венозный застой крови в легких, что проявляется расширением корней легких с нечеткими контурами.

Клиническая характеристика сердцебиения при ревмокардите

Ощущение сердцебиения является одним из симптомов ревмокардита. Ревматизм – системное воспалительное поражение соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе и опорно-двигательном аппарате.

Ревматический процесс может поражать эндокард, миокард и перикард. В связи с тем, что на практике нередко трудно выделить симптомы, свойственные ревматическому миокардиту, эндокардиту или перикардиту, используется термин «ревмокардит», под которым подразумевается одновременное поражение ревматическим процессом мио– и эндокарда, что чаще наблюдается при первой атаке ревматизма в первые недели от ее начала.

Диагностическими критериями ревмокардита являются:

1) боли или неприятные ощущения в области сердца;

2) одышка;

3) сердцебиение;

4) тахикардия;

5) ослабление I тона на верхушке сердца;

6) шум на верхушке сердца: систолический (слабый, умеренный, сильный); диастолический;

7) симптомы перикардита;

8) увеличение размеров сердца;

9) данные ЭКГ: удлинение интервала P – Q; экстрасистолия,

узловой ритм; другие нарушения ритма;

10) симптомы недостаточности кровообращения;

11) снижение или потеря трудоспособности.

При наличии у больного 7 из 11 критериев диагноз ревмокардита считается достоверным.

Из общепатологических симптомов у значительной части больных отмечаются повышенная потливость и субфебрильная температура по вечерам.

Объективным признаком первичного ревмокардита является ослабление I тона на верхушке сердца, определяемое аускультативно и на ФКГ, а также смещение левой границы относительной тупости сердца за счет увеличения левого желудочка. На 2–3-й неделе заболевания часто возникает непостоянный дующий систолический шум с низким тембром. Шум лучше выслушивается в лежачем положении над областью верхушки сердца и в точке Боткина – Эрба. Различают первичный ревмокардит, отражающий начальные проявления ревматизма, и возвратный, возникающий при рецидивах ревматического процесса, чаще на фоне поражения клапанного аппарата сердца.

При выраженной степени активности ревматического процесса может наблюдаться лейкоцитоз до 10–12 Г/л с нейтрофилезом и сдвигом влево, увеличение СОЭ до 50–60 мм/ч. Важное значение для определения степени выраженности воспалительного и деструктивного процессов имеет уровень белковых фракций, фибриногена, гексоз, нейраминовых или сиаловых кислот, серомукоида, церулоплазмина, С-РБ, содержания некоторых энзимов и их изоэнзимов (ЛДГ, МДГ, КФК и др.). У большинства больных увеличивается титр противострептококковых антител: АСГ, АСК более 1 : 300 и АСЛ-О более 1 : 250, содержание иммуноглобулинов А, G, М. Электрокардиография у 1/3 больных активным ревматизмом выявляет изменения зубца Р в виде зазубренности, двугорбости (снижение или увеличение вольтажа). Для ревмокардита характерно нарушение атриовентрикулярной проводимости I или II степени, реже – III степени.