Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 75

Расчеты предсуществующих дефицитов. При 5 % («мягкой») дегидратации (т.е. в организме ребенка массой 5 кг не хватает 250 мл воды) наблюдают потерю кожного тургора, сухость видимых слизистых оболочек. При 10 % дегидратации (умеренной) к названным выше признакам присоединяются запавший родничок, мягкие глазные яблоки, тахикардия и олигурия (с. 374). При 151 % дегидратации (резко выраженной) резко выражены все названные выше проявления, а кроме того, появляются сонливость, снижение артериального давления, шоковое состояние. Если известна предшествующая масса тела ребенка, то это полезно учесть при расчете степени дегидратации.

Заместительное внутривенное введение жидкости в первые 24 ч «мягко» выраженной дегидратации. Введите раствор декстрозы в физиологическом растворе из расчета 6 мл/кг в час, пока не будут известны показатели содержания в крови мочевины и электролитов. Вливание это следует продолжать, если концентрация Na+ менее 150 ммоль/л, если же она более 150 ммоль/л — см. о гипертонической дегидратации ниже.

• Добавьте к раствору для внутривенной инфузии К+ из расчета суточной потребности (при рвоте количество вводимого калия необходимо увеличить).

• Начинайте вводить жидкость внутрь, как только это станет возможным. Мониторируйте отделение мочи.

Заместительное внутривенное введение жидкости в первые 24 ч при умеренно выраженной дегидратации.

• Введите ребенку необходимое «поддерживающее» количество воды (см. выше) плюс количество ее, соответствующее дефициту (желательно сделать это в течение 6 ч). Поддерживайте скорость введения жидкости на уровне менее 25 мл/кг в час.

• Тщательно определяйте и замещайте продолжающиеся потери жидкости (например, из кишечника).

• Следите за концентрацией мочевины и электролитов в крови при поступлении ребенка в отделение и через 2, 12, 24 ч; то же относится и к показателям гематокрита.

► ►Заместительное внутривенное введение жидкости в первые 24 ч при резко выраженной дегидратации.

• Если войти в вену не удается, срочно вызовите хирурга (для веносекции).

• Пока выполняются расчеты, внутривенно вводите 0,9 % физиологический раствор (или плазму, если положение отчаянное) со скоростью 25 мл/кг в час капельно. Постоянно регистрируйте пульс, кровяное давление и ЭКГ.

• Продолжайте это вливание, пока не начнет прощупываться пульс на периферических артериях и не поднимется кровяное давление.

• Теперь обеспечьте ребенку введение жидкости из расчета его суточной потребности, покрывая существующий дефицит воды, как это было описано выше, 0,9 % физиологическим раствором поваренной соли при наличии рвоты и раствором декстрозы с поваренной солью при наличии поноса.

• Определите содержание креатинина в плазме и моче, а также их осмолярность (с. 374), определите содержание бикарбоната в плазме. Метаболический ацидоз обычно корригируется сам по себе.

• Что может обеспечить успех в лечении? 1. Не отходите от ребенка и постоянно адаптируйте внутривенную инфузию к клиническим и биологическим показателям. 2. Не усложняйте ситуацию. 3. Будьте бдительны в отношении скрытых потерь жидкости и электролитов (отеки, асцит, жидкость в желудочно-кишечном тракте). 4. Часто определяйте содержание в крови мочевины и электролитов.

Гипертоническая дегидратация [1] (например, связанная с плохо рассчитанным кормлением ребенка). Она вызывает внутриклеточную дегидратацию (± судорожные припадки, тромбозы в сосудах ЦНС). Регидратацию проводите медленно 0,45 % раствором поваренной соли (в течение 48 ч, снижая количество вводимого Na+ менее чем на

12 ммоль/л за 24 ч), чтобы избежать отека мозга (с. 336). Гипергликемия в таких случаях развивается довольно часто, но она сама по себе проходит.

• Постарайтесь узнать название и количество проглоченного ребенком ядовитого вещества. Количество таблеток, содержащихся во флакончике, обычно указывается на этикетке. Наконец, приготовляющий лекарства фармацевт регистрирует их количество и часто может идентифицировать таблетки без этикетки.

• Установите, когда было проглочено ядовитое вещество? Была ли после этого у пострадавшего рвота? Если ребенок находится в коматозном состоянии, воспользуйтесь помощью консультанта. Действия совершайте в следующей последовательности.

• Уложите ребенка на бочок, отметьте размер зрачков.

• Под руками у вас должны быть отсос, кислород, ларингоскоп и эндотрахеальная трубка.

• Произведите прикроватный тест на содержание сахара в крови. Корригируйте гипогликемию (с. 348).

• Если наблюдается дыхательная недостаточность (сделайте исследование газов крови), вызовите экспертов-консультантов. Ин-тубируйте и производите вентиляцию легких. Лечите шок (введением плазмы). Заметьте: среднее систолическое кровяное давление в мм рт.ст. равно 75 (± 15) при рождении, 95 (± 15) к 1 году, 100 (± 10) к 4 годам и 110 (± 8) к 10 годам.

• Регистрируйте степень нарушения сознания [I степень — ребенок сонлив, но отвечает (реагирует) на вопросы врача; II степень — ребенок без сознания, но реагирует на минимальные стимулы (раздражители); III степень — ребенок реагирует только на максимальные болевые раздражители; IV степень — ребенок совсем не реагирует ни на какие раздражители].

Регистрируйте время.

• Если можно предположить отравление наркотическими препаратами, внутривенно введите налоксон из расчета 10 мкг/кг.

• Пошлите кровь и мочу в лабораторию для скрининга на лекарственные препараты, а если в крови обнаружится алкоголь, то начинайте внутривенно капельно вводить 10 % раствор декстрозы; имеется опасность гипогликемии.

• После интубации трахеи произведите промывание желудка в том случае, если отравление произошло сравнительно недавно или если в качестве отравляющего вещества вы подозреваете салици-латы. При этом голова ребенка должна располагаться ниже его туловища. Требуемая длина орогастрального зонда определяется длиной от рта до мочки уха и оттуда до места соединения мечевидного отростка с грудиной. Введите ребенку зонд и первые порции аспирата направьте в лабораторию. Примените некоторую силу, чтобы через зонд в желудок ввести 50 мл 1,4 % раствора бикарбоната натрия (питьевой соды). Через несколько минут отсосите содержимое желудка и повторите подробную процедуру, например, до 10 раз. Не делайте промывания желудка, если ребенок выпил керосин или иные коррозивные вещества.

• Постоянно следите за температурой тела, пульсом, дыханием, кровяным давлением, количеством отделяемой мочи и содержанием сахара в крови.

Ребенок при отравлении находится в активном состоянии. В

такой ситуации пострадавшему обычно дают рвотное: 10—15 мл ипекакуаны, смешанной с каким-нибудь фруктовым соком (200 мл), однако эффективность такого метода лечения все же неопределенна. Принятый внутрь активированный уголь (с. 232), несомненно, уменьшает абсорбцию ядохимиката.

Некоторые специфические яды. В отношении аспирина и парацетамола — с. 232, 234.

• Прн отравлении атропином (например, после употребления белладонны или черного паслена) зрачки бывают резко расширены, кожа и слизистая оболочка рта сухие, отмечаются тахикардия, возбуждение. При отравлении ломотилом® (Lomotil® — это атропин и дифеноксилат) зрачки могут оставаться узкими.

• Отравление препаратами железа может протекать нетяжело, если всосалось менее 50 мг элементарного железа на 1 кг массы (в 200-миллиграммовой таблетке сульфата железа содержится около 60 мг элементарного железа). После рвоты дайте ребенку 60 мл молока. Если же количество потребленного ребенком железа превышает 50 мг/кг, срочно определите содержание железа в сыворотке крови. Если оно превышает 90 мкмоль/л, начинайте капельную внутривенную инфузию дефероксамина из расчета 15 мг/кг в час с доведением общей дозы до 80 мг/кг за 24 ч. Оставьте также 5 г указанного препарата в 50 мл воды в желудке после его промывания. Будьте бдительны в отношении развития гипотензии.