Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 72

Противопоказания: инфекция у матери и любое показание для немедленных родов.

Признаки. Прогрессирующая одышка с учащением дыхания более 60 в 1 мин в течение первого часа после родов. Увеличивающееся затруднение вдоха с появлением «хрюкающего» дыхания, с задуванием крыльев носа, с участием в дыхательных движениях межребер-ных мышц и развитием цианоза. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляется диффузная «гранулярность» легких с подчеркнутым рисунком бронхов. В нерезко выраженных случаях явления эти подвергаются обратному развитию приблизительно через 36 ч.

Дифференциальная диагностика. Преходящее тахипноэ новорожденных может быть обусловлено избытком жидкости в легких. Обычно она рассасывается по истечении 24 ч. Мекониевая аспирация (с. 320); врожденная пневмония (вызванная р-гемолитическим стрептококком); пищеводно-трахеальный свищ (этот диагноз следует заподозрить, если затруднения с дыханием у новорожденного возникают после кормления).

Лечение. • Если новорожденный очень недоношен (беременность менее 28 нед), интубируйте его прн рождении и подумайте о введении 60 мг сурфактанта в 3 мл физиологического раствора в ннтуба-ционную трубку, после чего ребенка следует нежно потрясти, что будет способствовать равномерному распределению сурфактанта по бронхиальному дереву [1].

• Такого новорожденного надо завернуть в теплую пеленку и поместить в отделение интенсивной терапии новорожденных.

• Постоянно следите (мониторируйте) за газами крови (например, чрескожно). При этом следует поддерживать Ра02 в пределах 7—

12 кРа. Количество кислорода в окружающей ребенка среде можно увеличить с помощью специальной камеры для головы — Perspex.

• Если соотношение газов в крови ухудшается, интубируйте и налаживайте искусственную вентиляцию легких, не дожидаясь, пока ребенок окончательно ослабеет. Начинайте вентиляцию с помощью САРР, например с давлением, равным 5 см вод.ст. и содержанием кислорода в потоке воздуха 60 %; положительное давление в конце выдоха должно быть равным 3—5 см вод.ст.; частота «дыханий» — 20—25 в 1 мин, продолжительность вдоха 1 cw

• Когда эндотрахеальная трубка уже подсоединена к вентилятору, убедитесь, что дыхательные движения грудной клетки адекватны и симметричны. Прислушайтесь к дыхательным шумам. Заручитесь помощью специалиста для дальнейшей регуляции искусственной вентиляции.

• Увеличивайте Ра02, увеличивая давление (но не слишком высоко).

• Уменьшайте Ра02 посредством удлинения времени выдоха или увеличивая частоту «дыхания» с уменьшением времени вдоха.

• Если ребенку становится все хуже, подумайте о следующем: не заблокировалась ли ннтубационная трубка, не присоединилась ли инфекция, исправен ли вентилятор, не возник ли пневмоторакс?

• Жидкости: избегайте перорального кормления. Давайте 10 % раствор декстрозы капельно внутривенно — с. 322.

Если несмотря на все предпринятые меры, дыхательная недостаточность нарастает и ребенок умирает, объясните все это матери, делая акцент на том, что он не испытывает боли. Посоветуйте ей окрестить ребенка илн выполнить какой-либо иной рнтуал в соответствии с ее вероисповеданием. Введите внутривенно папаве-ретум (Papaveretum) из расчета 0,2 мг/кг. Отсоедините трубки от вентилятора, чтобы мать смогла подержать ребенка на руках, и всячески помогите ей пережить потерю ребенка.

Гемолитическая болезнь

Суть заболевания. Когда у резус-отрицатель ной матери рождается резус-положительный ребенок, то часть его эритроцитов может попадать в кровоток матери, стимулируя ее организм к образованию анти-D IgG-антител (изоиммунизация). При последующих беременностях эти антитела могут проходить через плаценту, вызывая обострение гемолитической болезни (фетальный эритробластоз), причем это может наблюдаться при каждой последующей беременности резус-положительным плодом. Повреждение может происходить и при первой беременности в связи с небольшой «утечкой» эритроцитов плода в кровоток матери при следующих состояниях:

• угрожающем выкидыше;

• предродовых кровотечениях;

• небольшой травме;

• амниоцентезе;

• заборе ворсинок хориона для исследования;

• наружном повороте плода на головку (при его ягодичном предлежании);

• производившихся ранее гемотрансфузиях. В таких случаях пораженный отечный плод носит название hydrops fetalis.

Признаки

• Желтуха на первый день после родов (или на более поздний срок).

• Сердечная недостаточность (отеки, асцит).

• Прогрессирующая анемия, кровоточивость.

• Первородная смазка младенца при этом бывает желтая.

• Может развиться гепатоспленомегалия.

• Могут наблюдаться те или иные признаки поражения ЦНС. Данные лабораторно-инструментального обследования. • Уровень гемоглобина снижен.

• В крови присутствуют анти-резус-агглютинины.

• Мать — резус-отрицательная, ребенок — резус-положительный.

• Антирезусный титр у матери высок.

• Прямая реакция Кумбса положительная.

• Уровень билирубина крови повышен.

• Число ретикулоцитов в периферической крови увеличено.

• Имеет место гипогликемия.

Обменное переливание крови. Показания и методика выполнения — с. 312.

Если гемоглобин ниже 70 г/л, объем крови при первом обменном переливании рассчитывается, исходя из величины 80 мл/кг в виде концентрированной клеточной массы с последующими обменными переливаниями крови, проводимыми в зависимости от ответной реакции ребенка.

► Очень важно, чтобы новорожденный находился все время в тепле.

Фототерапия (ультрафиолетовое излучение). Проводится с помощью фототерапевтической лампы и может оказаться единственным лечебным мероприятием, которое необходимо ребенку при мягком течении гемолитической болезни. Следует давать ребенку

воды больше, чем обычно (30 мл/кг в течение 24 ч внутрь). Избегайте потери тепла. Защитите глаза ребенка.

Ядерная желтуха — с. 312.

Профилактика» Проведите исследование на D-антитела у всех ре-

зус-отрицательиых матерей на 28-й и 34-й неделе беременности.

• Если у беременной женщины выявлены D-антитела, плод находится в опасности, необходимы повторные количественные определения жизненных параметров плода. Поступайте в зависимости от результатов лабораторных исследований.

• При амниоцентезе может быть получена амниотическая жидкость несколько большей оптической плотности, чем в норме 0OD), что косвенно указывает на уровень билирубина в крови у плода и может быть показанием или для внутри маточной трансфузии, или для начала родов. Ниже приведена примерная схема действий в подобной ситуации.

ZiOD Недели беременности Действия врача

> 0,3 ' 25—35 Внутри маточная трансфузия >0,3 >35 Роды

> 0,1 >36 »

< 0,04 Роды в срок

Внутриматочная трансфузия, Вводите 50—110 мл эритромассы, например, через каждые 2 нед в брюшину плода под ультразвуковым контролем (± с помощью фетоскопии, когда производится прямая канюляция пупочной вены). Этим достигается переносимость плодом высоких концентраций билирубина в крови, хотя риск при внут-риматочных гемотрансфузиях довольно велик (смертность 2—30 %). При этом следует постоянно следить за уровнем фетального гемоглобина (с помощью фетоскопии). Ежедневно опытный специалист должен проводить УЗИ для того, чтобы вовремя выявить у плода отеки, кардиомегалию, выпот в полость перикарда, гепатосплено-мегалию или асцит.