Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 45

Холестатическая желтуха беременных. При этом наблюдаются кожный зуд и умеренная желтуха (уровень билирубина менее 100 мкмоль/л) во второй половине беременности. Содержание ACT (аспартатаминотрансферазы) в плазме повышено умеренно (менее 250 ед/л). Существует риск преждевременных родов, развития дистресс-синдрома плода, а также смерти плода в перинатальном периоде. Мониторируют уровень протромбина и при длительной перси-стенции желтухи дают витамин К. Желтушные кожные покровы просветляются в течение 4 нед после родов. Желтуха беременных служит противопоказанием для приема эстрогенсодержащих контрацептивов в послеродовом периоде.

Острая желтая атрофия (дегенерация) печени. Встречается редко, прогноз неблагоприятный. У женщины появляются боли в животе, желтуха, головная боль и рвота. Наблюдается после 36-й недели беременности. В основе лежит жировая дегенерация центрилобу-лярных печеночных клеток. Сопровождается интенсивной желтухой, уремией, тяжелой гипогликемией и при прогрессировании обычно наблюдаются кровавая рвота, кома и смерть. Стремятся ускорить роды. Смертность плода и матери высокая, однако некоторые женщины выживают.

Прочие причины желтухи, сопутствующей беременности, желтуха может сопутствовать тяжелой преэклампсии (обычно сочетающейся с ДВС-синдромом) (с. 126, 188). Лечение поддерживающее и нацелено на более раннее родоразрешение. Токсический гепатит может развиваться при использовании фторотанового наркоза, поэтому его применять не следует.

Гепатит В. Определять HBsAg нужно всем женщинам с желтухой. Медицинский персонал должен соблюдать меры предосторожности во избежание контакта с кровью во время родов у серопозитивных рожениц и быть особенно осторожным при удалении последа. Детям, родившимся от матерей, больных гепатитом В, следует вводить специфический иммуноглобулин против гепатита В, а также вводить Engerix® (вакцина против гепатита В) при рождении, в возрасте 1 и 6 мес.

Болезни щитовидной железы у беременных

Во время беременности щитовидная железа несколько увеличивается в размерах, а базальный уровень ее метаболической активности возрастает. Содержание протеинов, связывающих тиреоидные гормоны, и уровень белковосвязанного йода повышаются. Концентрации свободного Т3 и Т4 и тиреотропного гормона не должны изменяться.

Женщины, у которых в ходе беременности развивается гиперти-реоз, могут получить лечение карбимазолом, однако следует исгіоль-зовать минимальные дозы (не более 10 мг каждые 8 ч внутрь), контролирующие симптомы гипертиреоза, а также регулярно осуществлять контроль тиреоидного статуса. Гипотиреоз следует целенаправленно искать и исключать у детей, родившихся от матерей, страдавших гипертиреозом и получавших лечение по этому поводу (лечение желательно прекратить за 3 нед до родов). Матерям, находящимся на антитиреоидной терапии, противопоказано кормление грудью.

Гипотиреоз у беременных лечат так же, как и у небеременных. Если его причиной является аутоиммунный тиреоидит, то следует исключить гипотиреоз у новорожденного.

► Если во время беременности обнаружена бессимптомная бактери-урия, женщине необходимо лечение. Нужно убедиться в том, что в процессе лечения инфекция и бактериурия устранены.

Бессимптомная бактериурия. Обнаруживается у 2% сексуально активных женщин и более часто отмечается во время беременности (до 7 %). Увеличение продукции прогестерона при беременности ведет к расширению чашечек и мочеточников и у 25 % женщин с бессимптомной бактериурией может приводить к развитию пиелонефрита. Его результатом могут стать анемия, недоношенность и задержка роста плода. Такие последствия являются аргументом в пользу скрининга всех женщин на бактериурию при регистрации (например, в случае обращения к врачу). При наличии бактериурии в двух анализах средней порции мочи назначают лечение (например, амоксициллин, 250 мг каждые 8 ч внутрь, с большим количеством жидкости). Эффективность лечения контролируют и оценивают через 1 и 2 нед.

Пиелонефрит. Может проявляться общим недомоганием с учащенным мочеиспусканием или же более выраженно, с повышением температуры, тахикардией, рвотой и болями в боку. Чаще всего развивается на сроках около 20 нед беременности и в послеродовом периоде. Мочевые инфекции всегда с особой тщательностью нужно исключать в случаях неукротимой рвоты беременных и у женщин, госпитализируемых в связи с преждевременными родами. Лечение состоит в постельном режиме и обильном приеме жидкости. После взятия крови и мочи на посев внутривенно вводят антибиотики (например, ампициллин, 500 мг каждые 6 ч, в соответствии с чувствительностью) в течение 3 дней, после чего переводят больных на пер-оральные формы антибиотиков. Анализ средней порции мочи в последующем производят каждые 2 нед вплоть до окончания беременности. У 20 % женщин, у которых развивается гестационный пиелонефрит, имеются врожденные аномалии мочевых путей и к 12-й неделе послеродового периода следует рассмотреть вопрос о необходимости проведения им внутривенной урографии. У женщин, страдающих рецидивирующими мочевыми инфекциями, терапия нит-рофурантоином (100 мг каждые 12—24 ч внутрь, вместе с приемом пищи) может способствовать профилактике таких рецидивов. Следует избегать этого лечения, если скорость клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин. Побочные эффекты: рвота, периферическая невропатия, легочная инфильтрация и поражение печени.

Хронические заболевания почек. При нетяжелых поражениях почек, не осложненных артериальной гипертензией, вероятность того, что беременность ускорит прогрессирование имеющейся нефропатии, невелика. Больным же с выраженной анемией, артериальной гипертензией, ретинопатией или высокой протеинурией следует избегать беременности, поскольку можно ожидать дальнейшего нарушения функции почек, а риск потери плода достаточно высок (до 80 %). При ведении беременных с хроническими заболеваниями почек следует стремиться к тесному сотрудничеству терапевта и акушера. Индуцирование родов становится желательным и целесообразным у беременных с артериальной гипертензией и протеину-рией, а также при задержке внутриутробного развития плода.

Акушерские причины острого тубулярного некроза (острой почечной недостаточности). Острый тубулярный некроз может быть осложнением любой из следующих ситуаций.

• Септицемия (например, вследствие септического аборта или пиелонефрита).

• Гемолиз (разрушение эритроцитов; гемолиз, например серповидно-клеточный криз, малярия).

• Гиповолемия, например, при преэклампсии, кровотечениях (в дородовом, послеродовом периоде или в ходе родов), ДВС-синдром, аборт или недостаточность надпочечников у беременных, находящихся на стероидной терапии и не получивших дополнительной дозы гормонов для прикрытия в период родов.

Когда бы ни возникли такие ситуации, полагается тщательно контролировать величину диуреза (вплоть до катетеризации мочевого пузыря). Следует добиться того, чтобы диурез превышал 30 мл/ч. Мониторируют функцию почек (уровень мочевины, креатинина). Может возникнуть необходимость в диализе.

Показатель перинатальной смертности — это число мертворожде-ний и смертей в первую неделю жизни, приходящееся на 1000 родов. В Великобритании к мертворождениям относят только случаи смерти плода, погибшего на сроке более 24 иед беременности, однако если плод родился живым иа сроке менее 24 нед, то затем в случае его смерти (до 7 дней жизни) ее классифицируют как неонатальную смерть и относят к соответствующему разряду статистики. В других странах пользуются различными классификационными критериями, в частности, относящими к разряду мертворождений гибель плода начиная с 20 нед, а к неонатальной смерти — гибель в сроки до 28 дней после рождения, в связи с этим сопоставление статистических данных нередко затруднено.

На перинатальную смертность влияют многие факторы. Так, ее частота наиболее высока среди маловесных детей (61 % смертей приходится на младенцев массой менее 2500 г) и недоношенных (70 % смертей происходит среди недоношенных детей, на долю которых приходится 5 % от всех новорожденных). Подробнее на с. 134, 234. Региональные различия в пределах Англии и Уэльса весьма значительны: так, в районе Оксфорда смертность значительно ниже, чем в Мерсисайде. Также отмечаются значительные вариации между различными социальными классами: среди 1-го и 2-го классов перинатальная смертность ниже, чем среди 4-го и 5-го классов. У матерей подросткового возраста перинатальная смертность выше, чем у матерей 20—29-летнего возраста. Начиная с 30-летнего возраста матерей риск перинатальной смертности постепенно увеличивается, и у матерей 40—45-летнего возраста он в 3 раза выше, чем у таковых из группы наименьшего риска (возраст 20—29 лет). Среди вторых детей смертность наиболее низкая. Показатель перинатальной смертности удваивается на 4-м и 5-м (по счету) ребенке, утраивается на 6-м и 7-м (этот эффект в определенной степени зависит от социального класса, поскольку женщины из низших социальных классов имеют много детей). Смертность ниже при родах одним плодом, чем при родах многими плодами. Смертность выше среди потомства матерей, относящихся к выходцам из Бангладеш или Вест-Индии, но живущих в Англии, однако она одинакова для выходцев из Пакистана и коренных британцев.