Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 35

Отличительные признаки однояйцевых и разнояйцевых двоен. Однояйцевые двойни всегда одного пола, а под мембраной децидуальной оболочки содержится два амниона и только один хорион (в сомнительных случаях следует провести гистологическое исследование).

Тазовое предлежание

Тазовое предлежание — наиболее распространенное неправильное предлежание плода. Хотя на 20-й неделе беременности в тазовом предлежании находятся до 40 % плодов, уже к 32-й неделе — только 25 %, а ко времени родоразрешения — лишь 3 %. Для нормального течения беременности характерно перемещение ягодиц плода в сторону дна матки. Условиями, предрасполагающими к тазовому пред-лежанию, являются суженный таз, двурогая матка, фибромиомы матки, предлежание плаценты, маловодне, spina bifida (открытая или покрытая кожей расщелина позвоночника; отсутствие дуг нескольких позвонков, главным образом в поясничном отделе) или гидроцефалия плода. При ультразвуковом исследовании можно установить причину неправильного предлежания и разработать соответствующую тактику ведения такой беременности.

Разгибательное тазовое предлежание встречается наиболее часто. Такие младенцы предлежат ножками, согнутыми в бедрах и разогнутыми в коленях.

Сгибательное тазовое предлежание—младенец сидит с согнутыми бедрами и коленями таким образом, что предлежащая часть представлена одновременно ягодицами, наружными половыми органами и ногами (ступнями). Ножное предлежание наименее распространено. Предлежащей частью при этом являются ноги (ниже щиколоток), риск выпадения пуповины наибольший (5—20 %).

Диагноз тазового предлежания следует установить еще в предродовом периоде. Мать может жаловаться на боли под ребрами. При пальпации определяется продолговатое положение плода, в тазе не прощупывается головка, а в области дна матки определяется гладкая округлая масса (голова плода), которая может баллотировать — при этом возникает ощущение, сходное с таковым, возникающим при попытке утопить яблоко в резервуаре с водой.

Наружный поворот на головку. Одновременно обеими руками отодвигают ягодицы плода от входа в малый таз по направлению к дну матки, а головку, наоборот, — к входу в таз. Не следует поворачивать плод в случае, если не планируются роды через естественные родовые пути. Наружный поворот на головку выполняют на 34— 36-й неделе беременности. Этот маневр позволяет добиться того, что ко времени родов меньшее число плодов находится в тазовом предлежании [1]. Противопоказаниями для наружного поворота на головку являются предлежание плаценты, многоплодие, кровотечения в предродовом периоде, маленький размер плода, не соответствующий сроку беременности; рубцовые изменения в матке у матери, преэклампсия или артериальная гипертензия (повышен риск преждевременной отслойки плаценты); отягощенный акушерский анамнез матери. Резус-отрицательным пациенткам вводят анти-D (250 ед.).

Способ родоразрешения. В некоторых родильных отделениях всем первородящим женщинам с тазовым предлежанием плода выполняют кесарево сечение. Другими показаниями для кесарева сечения являются преждевременные роды; масса тела плода более 3,5 кг; сахарный диабет; тяжелая преэклампсия; внутриутробная задержка роста; отягощенный акушерский анамнез; аномалии развития таза; неспособность к естественному переходу из первого во второй период родов; неспособность к опусканию предлежащего места во втором периоде родов; дистресс-синдром плода.

Оперативные роды при тазовом предлежании. Своим межвер-тельным размером (9,5 см) ягодицы плода вставляются в поперечный размер входа таза матери. При последующем опускании в таз их ротация происходит таким образом, что межвертельный размер ягодиц плода вставляется в прямой размер выхода таза матери так, что они появляются наружу из родового канала при латеральном сгибании туловища. Наружная ротация ягодиц затем происходит таким образом, что этим размером они снова располагаются поперек таза матери. Плечики плода своим поперечным размером входят в поперечный размер таза матери и, ротируясь на 90 °, появляются наружу, совпадая с прямым размером выхода таза. Головка плода входит в таз так, что стреловидный (сагиттальный) шов располагается в поперечном размере таза матери, а затем поворачивается на 90 °. После полного рождения наружу туловища ребенка (но еще не его головкн) его удерживают на весу в течение 5 мин — до тех пор, пока не станет хорошо виден затылок. После этого ассистент поднимает туловище ребенка выше вульвы, а головку извлекают при помощи щипцов.

► Осматривают новорожденного на предмет врожденного вывиха бедра (повышенная частота встречаемости), а также — при родах через естественные родовые пути — на предмет паралича Klumpke (с. 886) и внутричерепного кровотечения (с. 308).

1. A.J. Van Veelen, 1989, Br. J. Obstet. Gynaec., 96, 916.

6-2195

Прочие виды неправильного предлежания плода

Задний вид затылочного предлежания. В 50 % случаев у матери удлиненный таз мужского типа. Диагноз данного вида предлежания может быть установлен в антенатальном периоде при помощи пальпации (с. 108); конечности плода расположены спереди, головка прощупывается сверху, сердечные сокращения плода громко выслушиваются в боковых отделах живота матери. При влагалищном исследовании задний родничок головки плода определяется в заднем квадранте таза матери. Роды обычно затяжные, поскольку необходима определенная степень ротации плода, в связи с чем матери важно обеспечить адекватную гидратацию и аналгезию (рассматривают возможность эпидуральной анестезии). В ходе родов в 65 % случаев плод поворачивается на 130 поэтому на момент его появления он находится в переднем виде затылочного предлежания, в 20 % случаев плод поворачивается, устанавливаясь в поперечном размере таза матери и после этого останавливается («глубокая остановка в поперечном размере таза»), в 15% случаев ротация происходит таким образом, что затылок плода располагается четко сзади и рождается на свет (путем сгибания головки) из промежности. Хотя у 73 % женщин следует ожидать самостоятельных родов через естественные родовые пути, однако в 22 % случаев требуется наложение щипцов, а в 5 % — кесарево сечение.

Лицевое предлежание. Частота 1:500. В 15 % таких случаев у младенцев диагностируют врожденные аномалии, такие как анэнцефалия, опухоли или укорочение мышц шеи плода. Очень часто подобная ситуация возникает случайно — при вставлении головка плода разгибается. Антенатальная диагностика: позвоночник плода прощупывается изогнутым S-образно, матка матери яйцевидной формы без характерной полноты по бокам, имеется также углубление между затылком и спинкой плода. При влагалищных исследованиях на ранних этапах антенатального периода могут прощупываться нос и глаза, однако позже это становится невозможным из-за отечности. В большинстве случаев происходит вставление в поперечном размере таза матери (размером, исчисляемым от подбородка до большого родничка плода, около 9,5 см). В 90 % случаев происходит ротация таким образом, что подбородок ложится позади симфиза матери (передний вид лицевого предлежания) и головка может родиться на свет в согнутом положении. Если же подбородок плода поворачивается в сторону крестца матери (задний вид лицевого предлежания), то показано кесарево сечение.

Лобное предлежание. Частота встречаемости 1:2000 родов. При этом нередко у матери суженный таз или плод очень большого размера. Антенатальная диагностика: головка не вставляется (расстояние от подбородка к верхушке черепа плода около 13 см), а между затылком и спинкой может определяться бороздка. При влагалищном исследовании могут определяться передний родничок и надбровные дуги. Родоразрешение осуществляется посредством кесарева сечения.

Поперечное положение плода. Встречается с частотой 1:400 беременностей, обычно у многорожавших женщин. К другим предрасполагающим факторам относятся многоплодная беременность, многоводие, у первородящих: седловидная или лепестковидная матка (разделенная перегородками), предлежание плаценты, суженный таз. Антенатальная диагностика: матка яйцевидной формы, расширенная в боковом направлении, с пустым нижним полюсом, голова плода лежит в одном из боковых отделов матки, сердце плода выслушивается в различных положениях. При влагалищном исследовании в случае сохранности оболочек плодного пузыря не удается пальпа-торно выявить каких-либо отличительных признаков, однако при разрыве плодного пузыря и раскрытии шейки матки могут быть пропальпированы ребра, плечики или выпавшая ручка. Высок риск выпадения пуповины. Наружный поворот на головку (с. 160) может быть предпринят, начиная с 32-й недели беременности. Если неправильное предлежание все равно сохраняется или рецидивирует, несмотря на предпринятый маневр наружного поворота на головку, родоразрешение необходимо осуществлять путем кесарева сечения. Пациентки с нестабильным положением плода нуждаются в госпитализации начиная со срока 37 нед (для профилактики выпадения пуповины, если разрыв мембран плодного пузыря и отхождение вод произойдут в домашних условиях), с целью определения акушерской тактики: после попытки проведения наружного поворота ориентироваться на проведение кесарева сечения или же индуцировать родовую деятельность.