Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 27

Со стороны плода: пузырный занос (артериальное давление повышено уже на 20-й неделе; многоплодная беременность; отек плаценты (например, при резус-конфликтной беременности). Повышение объема и массы плаценты.

Влияние преэклампсии. Объем плазмы и сердечный выброс снижаются. Наблюдаются вазоконстрикция и снижение перфузии почек и плаценты. Если артериальное давление превышает 180/140 мм рт.ст., то в артериях могут развиваться микроаневризмы и ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Отеки могут появляться внезапно (например, увеличение массы тела может составлять 0,5—1 кг/сут). Протеинурия является поздним симптомом, указывающим на вовлечение в патологический процесс почек. Вначале клубочковая фильтрация сохраняется на нормальном уровне, повышено лишь содержание мочевой кислоты в крови, однако в последующем в крови повышается также содержание мочевины и креатинина. В плаценте могут развиваться инфаркты, наблюдаться асфиксия плода, преждевременная отслойка плаценты, гипотрофия плода.

Симптомы преэклампсии. Они могут напоминать таковые при вирусной инфекции: головная боль, лихорадка, боли в грудной клетке, в эпигастрии, рвота и расстройства зрения. Может наблюдаться тахикардия, дрожь, гиперрефлексия, возбудимость и раздражимость и (позднее) отек соска зрительного нерва. В этом состоянии матери угрожает опасность генерализованного приступа (эклампсии), поэтому женщину необходимо срочно госпитализировать и оказать соответствующее лечение. В противном случае может угрожать смерть в результате самого приступа (чаще всего), от печеночной, почечной или сердечной недостаточности.

Тактика ведения больной. Безотлагательная госпитализация показана в следующих случаях: если артериальное давление повысилось более чем на 30/20 мм рт.ст. по сравнению с требуемыми показателями; если артериальное давление достигает 160/100; если оно превышает 140/90 и сопровождается протеинурией; если выявлена задержка развития плода или нарушение функции плаценты. В стационаре артериальное давление измеряют каждые 2—4 ч, ежедневно контролируют массу тела, регулярно делают анализы мочи на белок, поддерживают водный баланс, контролируют уровень мочевой кислоты, состояние функций печени, почек, плаценты, определяют число тромбоцитов (опасно их снижение менее ПО • 109/л) [I], выполняют антенатальную кардиотоко график). При ухудшении симптоматики производят родоразрешение (работают в тесном контакте с педиатрами).

► ► При наличии симптомов преэклампсической токсемии и эклампсии внутримышечно вводят 10 мг гидралазина (апрессин) и медленно внутривенно 10 мг диазепама (как можно скорее после установки диагноза). Вводят 40 мг диазепама в 500 мл 5 % раствора декстрозы; скорость внутривенной инфузии доводят до 60 капель/мин, добиваясь развития состояния оглушенности и апатии. Наличие визуально различимых симптомов — подергиваний, конвульсий или клонуса стоп — указызает на то, что необходимо безотлагательное родоразрешение (например, посредством кесарева сечения) — какой бы ни был срок беременности — для спасения жизни матери. В такой ситуации до родоразрешения артериальное давление контролируют каждые несколько минут (а также и непосредственно после родов). Вне зависимости от времени суток следует вызвать квалифицированного консультанта (не чиновника-регистратора; не ограничиваться консультацией по телефону) [1]. Не следует прекращать ухода за больной. Надо контролировать отхождение мочи и при необходимости выполнять катетеризацию. Если мать находится в припадке, следует позаботиться о защите ее дыхательных путей. При развитии эпилептического статуса медикаментозными средствами парализуют больную и налаживают искусственную вентиляцию легких.

Ловушки, подстерегающие врача при ведении больной с преэкпампсией5

• Иллюзия того, что болезнь будет вести себя предсказуемо, а артериальное давление является хорошим маркером активности болезни. На самом деле это не так.

• Игнорирование факта наличия незначительной протеинурии (например, 1+). Как только белок начинает постоянно появляться в каждом анализе мочн, больная может умереть в течение ближайших 24 ч.

• Иллюзия того, что гипотензивная терапия останавливает прогрессирование преэклампсии. Этого не происходит. Единственным методом лечения является родоразрешение. Диуретики могут еще больше сократить и так уже уменьшенный объем плазмы крови и категорически противопоказаны (за исключением редких случаев левожелудочковой недостаточности, осложняющей преэклам-псию).

• Иллюзия того, что родоразрешение без последующей терапии устраняет риск развития преэклампсии. В Великобритании большинство приступов эклампсии наблюдается в послеродовом периоде. Следует сохранять бдительность до нормализации клинических и биохимических показателей и признаков.

Акушерство

Оксфордский справочник для клиницистов

Множество инфекций, преимущественно вирусных, могут поражать плод. В англоязычной научной терминологии их объединяют под аббревиатурой «Т(ЖСН»-инфекция: Т — токсоплазмоз, О — прочие (например, СПИД, сифилис), R — краснуха, С — цитомегалия, Н — герпес (и гепатит). Заражение плода первыми пятью болезнями происходит антенатально, герпесом и гепатитом — обычно постнаталь-но. Антенатальное заражение корью — с. 288.

Краснуха. Естественный иммунитет присутствует у 70 % беременных женщин. При рутинной вакцинации всех детей ни одна беременная не будет восприимчива к краснухе. Рутинный антенатальный скрининг выявляет тех, кто должен быть вакцинирован в послеродовом периоде (после этого избегают беременности в течение

3 мес, поскольку вакцина живая). Симптомы краснухи (с. 284) отсутствуют у 50 % матерей. Плод наиболее уязвим в первые 16 нед беременности. Почти 33 % плодов в возрасте менее 4 нед заразятся краснухой, если ею заражена мать; 25 % — в возрасте 5—8 нед; 9 % — в возрасте 9—12 нед. Катаракта разовьется у плода в том случае, если он перенесет краснуху на сроке 8—9 нед, глухота — на сроке 5—7 нед, поражения сердца — на сроке 5—10 нед. Среди других признаков перенесенной краснухи — сыпь, желтуха, гепатосплено-мегалия, тромбоцитопения, церебральный паралич, микроцефалия, задержка умственного развития, церебральная кальцификация, мик-рофтальмия, ретинит, катаракта, нарушения роста. Возможны выкидыш или роды мертвым плодом. При подозрении на краснуху у беременной необходимо сопоставить динамику антител в крови, взятой с 10-дневным интервалом, определяют IgM-антитела через 4—5 нед от начала инкубационного периода. Следует также проконсультироваться у врача-инфекциониста.

Сифилис. Скрининг матерей на сифилис осуществляют в рамках рутинного обследования; при обнаружении активного процесса мать лечат новокаиновой солью бензилпенициллина, например внутримышечно вводят */2 ампулы, содержащей 1,8 г бициллина®, ежедневно в течение 10 дней. Признаки сифилиса у новорожденных: ринит, затрудненное носовое дыхание (вследствие сифилитического ринита), сыпь, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, анемия, желтуха, асцит, водянка, нефротический синдром, менингит. Выделения из носа исследуют на наличие спирохет: при рентгенологическом исследовании может быть выявлен перихондрит; в крови повышено содержание моноцитов и белка, серологические реакции положительные. В таких случаях назначают новокаиновую соль бензилпенициллина в дозе 37 мг/кг в сутки, внутримышечно в течение 3 нед.

СПИД (вирус иммунодефицита человека, ВИЧ). У 86 % детей со СПИДом мать входит в группу высокого риска по данному заболеванию. Поэтому таким женщинам надо заранее давать рекомендации и просвещать их относительно последствий ВИЧ-инфекции как для них самих, так и для их детей, а также предлагать им пройти диагностические тесты на ВИЧ. До 15 % детей, родившихся у серопозитивных матерей, заражены внутриутробно, однако диагноз в послеродовом периоде может быть затруднен, поскольку большинство детей до 18-месячного возраста будут нести в себе материнские антитела к ВИЧ [1]. Клинически СПИД может проявиться к 6-месячному возрасту задержкой развития, рецидивирующей лихорадкой и персистирующей диареей. Кроме того, возможны генерализованная лимфаденопатия, патология легких и верхних дыхательных путей, распространенный кандидоз, оппортунистические инфекции и дерматит. Смерть может наступить достаточно быстро.