Справочник практического врача. Книга 2 - Тополянский Алексей Викторович - Страница 235

РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА. В эту группу входят злокачественные опухоли, возникающие в языке, слизистой оболочке щеки, дна полости рта, альвеолярных краев нижней и верхней челюсти, в твердом и мягком небе, передних небных дужках. Самым частым гистологическим вариантом злокачественной опухоли является плоскоклеточный ороговевающий рак. Опухоли этой зоны чаще встречаются у мужчин. Предопухолевые процессы – болезнь Боуэна, веррукозная лейкоплакия, папилломатоз, последствия красной волчанки.

Клиническая картина. Первые клинические проявления – безболезненные узелки, поверхностные эрозии и трещины, постепенно увеличивающиеся. Затем возникают боль с иррадиацией в ухо, саливация, кровотечения, неприятный запах изо рта. Рак слизистой оболочки задней половины полости рта протекает более злокачественно, быстрее инфильтрирует соседние органы и ткани.

Опухоли могут иметь экзофитную (язвы с опухолевым валиком по краям или грибовидные разрастания) или эндофитную форму (инфильтраты, границы которых определить трудно).

Рак слизистой оболочки полости рта широко метастазирует в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи. Отдаленные метастазы встречаются в 1–5% случаев. Лечение подразделяется на два этапа: воздействие на первичную опухоль и лечение регионарных метастазов.

Лечение комбинированное. Вначале проводят предоперационную гамма-терапию с последующим удалением первичной опухоли фасциальнофутлярным иссечением жировой клетчатки шеи. При генерализованных формах заболевания возможно применение химиопрепаратов (цисплатин, фторурацил, метотрексат, блеомицин).

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ РОТОГЛОТКИ – объединяют опухоли небных миндалин, корня языка и задней стенки глотки. Преобладает плоскоклеточный рак, встречаются лимфоэпителиомы и недифференцированные формы рака.

Первые симптомы заболевания – упорная боль с иррадиацией в ухо и затруднения глотания. Иногда больной обнаруживает в миндалинах плотную бугристую опухоль. Может измениться тембр голоса в связис поражением мягкого неба.

Опухоли ротоглотки агрессивно метастазируют в подчелюстные и зачелюстные лимфатические узлы.

Основной метод лечения – лучевая терапия. Хирургические вмешательства оправданы при небольших опухолях, в качестве дополнения к лучевой терапии. При распространенных формах заболевания целесообразна химиотерапия (цисплатин, адриамицин, фторурацил, метотрексат, блеомицин, спиробромин, проспидин и др.).

РАК СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ. Чаще возникают злокачественные опухоли в околоушной железе, реже в подчелюстных и подъязычных. Преобладают цилиндромы (аденокистозная карцинома), аденокарцинома, реже эпидермоидные карциномы и малодифференцированный рак.

Цилиндромы имеют плотную капсулу, плохо смещаемы, растут медленно, вызывают сильную боль, паралич мимической мускулатуры. Для этой опухоли характерно гематогенное метастазирование (в легкие, кости). У 10 % больных наблюдаются метастазы в шейные лимфатические узлы. Злокачественные опухоли, для которых характерно иное гистологическое строение, растут быстро, отсутствуют четкие границы опухоли, инфильтрируется кожа, подкожная клетчатка. В процесс вовлекается лицевой и другие нервы. У 50 % больных наблюдается метастазирование в шейные лимфатические узлы.

Рак слюнных желез может возникнуть и в результате озлокачествления длительно существующей смешанной опухоли этого органа.

Лечение. Ведущим является хирургический метод. Опухоли данной локализации радиорезистентны. Из противоопухолевых препаратов могут применяться цисплатин, адриабластин, фторурацил и метотрексат.

САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. В зависимости от источника возникновения в мягких тканях различают фибросаркому, мезенхимому, липосаркому, гистиоцитому, лейомиосаркому, рабдомиосаркому, синовиальную саркому, ангиосаркому, лимфангиосаркому, гемангиоперицитому, злокачественную шванному и неврилеммому. Опухоль может располагаться в мягких тканях конечностей, туловища, забрюшинного пространства и в других областях тела. Саркомы мягких тканей составляют 1 % всех злокачественных опухолей. Ранний диагноз важен для прогноза. При обнаружении опухоли мягких тканей не следует использовать метод динамического наблюдения. Ошибки в диагнозе часты, срок установления диагноза нередко откладывают на 6-12 мес. Необходимы биопсия или удаление опухоли.

Саркомы мягких тканей имеют склонность к рецидивированию после операции, особенно при размере более 5 см и низкой дифференцировке опухоли. Отдаленные метастазы появляются в легких, реже в других органах. Метастазы в регионарных лимфатических узлах диагностируются только у 5-20 % больных. Дифференциальный диагноз проводят с доброкачественными опухолями, которые встречаются значительно чаще, чем злокачественные, но малигнизация их наблюдается редко.

Диагноз базируется на данных морфологического исследования (фиброма, липома, лейомиома, рабдомиома и др.).

Лечение. Основной метод лечения – хирургический. Важно широкое удаление тканей, прилежащих к опухоли. Для снижения риска редицива опухоли после операции применяют лучевую терапию; более чувствительны эмбриональные рабдомиосаркомы. Химиотерапию с лучевой терапией или без нее применяют при неоперабельной опухоли и метастазах. Режимы химиотерапии: 1) циклофосфан – 500 мг/м2 в/в в сочетании с адриамицином – 50 мг/м2 в/в 1-й день, винкристином – 1 мг/м2 в/в 1-й и 5-й дни и имидазолкарбоксамидом – 250 мг/м2 в/в 1-5-й дни; 2) карминомицин – 6 мг/м2 в/в 1-й, 8-й и 15-й дни в сочетании с винкристином – 1 мг/м2 (или метотрексатом – 20 мг/м2) в/в в те же дни и циклофосфаном – 250 мг/м2 в/в 3 раза в неделю, 6 доз; 3) циклофосфан – 500 мг/м2 в сочетании с адриамицином – 50 мг/м2 1-й день, винкристином – 1 мг/м2 в/в 1-й и 5-й дни и дактиномицином – 0,3 мг/м2 в/в 3-5-й дни; 4) адриамицин – 60 мг/м2 1-й день в сочетании с циклофосфаном – 600 мг/м2 2-й день и цисплатином – 100 мг/м2 3-й день в/в.

При одиночных метастазах в легких может быть произведено оперативное их удаление, целесообразность которого более обоснованна при большом интервале от удаления первичной опухоли до выявления метастазов в легких и их медленном росте. Пятилетняя выживаемость при саркомах мягких тканей колеблется от 20 до 80 % в зависимости от морфологической структуры и дифференцировки опухоли, ее размера и локализации.

РАБДОМИОСАРКОМА У ДЕТЕЙ. Наиболее частая форма сарком мягких тканей в детской практике. Различают 3 гистологических варианта: эмбриональный, альвеолярный и полиморфный. Чаще встречается в возрасте от 2 до 6 лет в такой последовательности: голова и шея, предстательная железа, мочевой пузырь и влагалище. В юношеском возрасте злокачественные опухоли такого строения встречаются на конечностях, в яичках и паратестикулярной ткани.

Хирургическое удаление производят при небольших опухолях. Рабдомиосаркомы, особенно эмбриональные, относятся к радиочувствительным опухолям, поэтому лучевая терапия является важнейшим компонентом комбинированного лечения. Из химиопрепаратов назначают в комбинациях винкристин, циклофосфан, дактиномицин, адриамицин, цисплатин.

В результате комплексного лечения (операция, лучевая и химиотерапия) 3-летняя выживаемость составляет 60 %.

РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ (ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ). В по следние годы отмечен значительный рост заболеваемости раком ободочной и прямой кишки. Аденомы, диффузный полипоз и неспецифический язвенный колит повышают риск развития рака и рассматриваются как предопухолевые заболевания. Так, малигнизация при диффузном полипозе наступает почти в 100 % случаев.

Локализация рака ободочной кишки может быть различной – в восходящей, поперечной ободочной, нисходящей, сигмовидной кишке. Рак прямой кишки располагается в анальном, нижне-, средне-, верхнеампулярном и ректосигмовидном отделе. Опухоль растет преимущественно экзофитно (в просвет кишки) или эндофитно (в толщу кишечной стенки). Чаще диагностируют аденокарциномы, редко опухоль имеет строение перстневидноклеточного, недифференцированного или плоскоклеточного рака. Метастазирует рак ободочной и прямой кишки в регионарные лимфатические узлы, печень, легкие, иногда в другие органы. Классификацию данной болезни проводят по системе TNM с уточнением глубины прорастания опухоли в стенку кишки и на основании данных исследования операционного материала.