Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия - Коллектив авторов - Страница 402

1.  Гомогенные (однородные) камни:

1) холестериновые камни, которые могут образовываться при расстройствах обмена веществ, чаще всего у тучных больных, без воспалительных изменений в желчном пузыре, имеют округлую форму, диаметр от 4 до 15 мм, локализуются обычно в желчном пузыре; рентгенонегативны;

2) пигментные (билирубиновые) камни также образовываются в асептической среде. Развиваются при усиленном распаде эритроцитов при врожденной гемолитической анемии, серповидной анемии, талассемии. Эти камни малой величины, на разрезе черного цвета, обычно большое их количество находится как в желчном пузыре, так и в желчных протоках;

3) известковые камни (встречаются редко).

2.  Смешанные камни.

Ядро состоит из органического вещества, вокруг которого отлагаются слои из трех основных элементов – холестерина, желчного пигмента, солей кальция.

3.  Сложные камни встречаются редко, являются комбинацией обеих форм. Ядро камня содержит холестерин, а его оболочка имеет смешанный характер (кальций, билирубин, холестерин). Развиваются при воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных путях.

Современные представления о механизме образования желчных камней следующие :

1) перенасыщение желчи холестерином;

2) развитие в ней процессов перекисного окисления липидов;

изменение баланса факторов, способствующих выпадению холестерина в осадок (снижение содержания в желчи веществ белковой природы, т. е. нарушение соотношения желчных кислот и холестерина и лецитин-холестеринового коэффициента; сдвиг реакции желчи в кислую сторону);

3) резкое уменьшение или полное отсутствие липидного комплекса в желчи. Этот комплекс обеспечивает коллоидную устойчивость желчи, которая препятствует кристаллизации холестерина и образованию камней. В состав липидного комплекса входят желчнокислые соли, фосфолипиды и холестерин, электролиты;

4) под влиянием инициирующих факторов (пищевой дисбаланс, микрофлора, аллергия) развивается воспаление в желчном пузыре, и стенкой желчного пузыря выделяется слизь, содержащая гликопротеид;

5) в комочках слизи начинается отложение холестерина;

6) слияние и рост комочков приводят к образованию холестериновых желчных камней, а затем развиваются процессы перекристаллизации, сопровождающиеся образованием микро-, а затем макротрещин, через которые внутрь камня попадают пигменты, образуя его ядро.

Развитию желчных камней в желчевыводящих путях в большей степени способствует инфекция. Микроорганизмы, особенно кишечная палочка, выделяют ферменты, которые трансформируют растворимый конъюгированный билирубин в нерастворимый неконъюгированный. В нормальной желчи этого фермента нет, в инфицированной он появляется. В норме в желчи имеется глюкаровая кислота. В инфицированной желчи количество этой кислоты уменьшается и становится недостаточным, чтобы ингибировать синтезированные в большом количестве микроорганизмами ферменты. Образовавшийся в большом количестве неконъюгированный билирубин взаимодействует с ионами кальция и образует билирубинат – компонент для пигментных желчных камней.

Также микроорганизмы выделяют лецитиназы, которые расщепляют лецитин желчи, что приводит к снижению в ней лецитина и к увеличению содержания в желчи жирных кислот, которые входят в состав пигментных желчных камней.

Симптомы проявления заболевания

В развитии клиники выделяют три стадии: физико-химическую, латентную, клинически выраженную.

Первая стадия желчнокаменной болезни – это физико-химическая, которая может протекать в течение многих лет бессимптомно.

Вторая стадия желчнокаменной болезни – это латентная, или камненосительство, клинически характеризуется теми же литогенными физико-химическими изменениями желчи, что и в первой стадии, но уже с образованием камней в желчевыводящих путях (чаще желчном пузыре), при этом сформированные камни не проявляются никакой клиникой.

Третья клинически выраженная стадия желчнокаменной болезни .

Клинические проявления зависят от расположения желчных камней, состава и количества, их размеров, функционального состояния желчевыделительной системы, активности воспаления, а также от поражения других органов пищеварения.

Можно выделить следующие формы : диспептическую, болевую торпидную, болевую приступообразную (желчная колика).

Диспептическая форма проявляется следующими симптомами: чувство горечи во рту, ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, отрыжка воздухом, изжога, вздутие живота, неустойчивый стул, непереносимость острой или жирной пищи. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье.

Болевая торпидная форма проявляется жалобами на тупые ноющие боли в эпигастрии, правом подреберье. Боли неинтенсивные, выраженные болевые приступы встречаются редко. Боли усиливаются после нарушений в диете, после интенсивных физических нагрузок, психоэмоциональных стрессов, резкой смены погоды. Характерна для болей иррадиация в правую лопатку, плечо, ключицу, правую половину шеи; возможно развитие диспепсических нарушений. При объективном исследовании можно выявить зоны гиперстезии в правом подреберье, под правой лопаткой, болезненность в проекции желчного пузыря и эпигастрии; появление положительных желчных симптомов.

Возможно развитие общей слабости, недомогания, снижения работоспособности, раздражительности.

Болевая приступообразная форма (желчная колика) развивается внезапно, возникает неоднократно рецидивирующая боль в области правого подреберья (желчная колика). Боль чрезвычайно интенсивная, носит режущий, колющий, раздирающий характер, локализуется в области желчного пузыря и эпигастрии. Характерна для боли иррадиация в правую подлопаточную область, правое плечо, ключицу, область шеи, челюсть, за грудину. Иногда наблюдается иррадиация боли в область сердца. Во время приступа интенсивной боли в области желчного пузыря больные беспокойны: мечутся, стонут, кричат. Боль может сопровождаться тошнотой, рвотой, ощущением горечи и сухости во рту, вздутием живота.

...

Наиболее частая причина, вызывающая приступ желчной колики, это нарушение в диете (употребление в рационе питания острой, жирной, жареной пищи), прием алкоголя, физическое и психоэмоциональное перенапряжение.

Осложнения

Возможно развитие эмпиемы желчного пузыря, холангита, перихолецистита, механической желтухи, гангрены желчного пузыря, желчных свищей, непроходимость кишечника, вызванная желчным камнем, и т. д.

При длительном течении калькулезный холецистит может осложниться хроническим панкреатитом, энтеритом с синдромом мальдигестии и мальабсорбции, дисбактериозом кишечника, холестатическим гепатитом, циррозом печени, возможен рак шейки желчного пузыря.

Диагностика заболевания

План обследования :

1) общий анализ крови;

2) биохимический анализ крови;

3) общий анализ мочи;

4) рентгенологическое исследование органов брюшной полости;

5) ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

6) дуоденальное зондирование.

В распознавании физико-химической стадии можно выделить следующие признаки .

1. Наследственная отягощенность по желчнокаменной болезни.

2. Наличие клинических и лабораторных проявлений нарушенного обмена веществ, особенно холестеринового обмена (сахарный диабет, ожирение, гиперлипопротеинемии, ксантелазмы, подагра, ксантоматоз).

3. Признаки литогенной пузырной желчи (порции «В»), которая перенасыщена холестерином, в ней снижено содержание лецитина, фосфолипидов, желчных кислот, можно обнаружить холестериновые «хлопья», кристаллы («песок»).

Диагностика латентной стадии заключается в рентгенологическом или ультразвуковом исследовании желчевыводящих путей. При обзорной рентгенографии брюшной полости можно обнаружить только рентгеноконтрастные камни. Обзорную рентгенографию производят в положении лежа с приподнятой правой половиной тела (на 25–30°).