Патопсихология: Хрестоматия - Зейгарник Блюма Вульфовна - Страница 9

У больного надо спросить: читает ли он, что читает, приносят ли ему из дома книги, какие? Здесь можно завязать разговор о том, почему он любит такого-то автора? Или можно завязать с ним разговор о театре. Здесь выяснится, сниженным ли стало его представление. Или, наоборот, в профессиональном плане он остался на высоте, хотя в отделении общался только с больными-алкоголиками и сам болен хроническим алкоголизмом.

Иногда из истории болезни можно видеть очень непонятную даже для врача картину. Приведу в пример одного больного. Этот больной был высококультурным человеком с гуманитарным образованием, с ним можно было прекрасно поговорить об искусстве, живописи. Но в то же время его поведение отличалось отсутствием самоконтроля, что выражалось в аморальных поступках. И тогда именно беседа навела на мысль о том, что поставленный диагноз не верен. Предполагалось, что это прогрессивный паралитик, так как нарушены критичность и самоконтроль. Но беседа психолога позволила врачу предположить, что в данном случае – диагноз «шизофрения», что впоследствии и подтвердилось данными исследования его познавательной деятельности. Результаты эксперимента выявили и чрезвычайную скудость его эмоций, обеднение смыслообразующих мотивов.

Но самое главное, и беседа, и эксперимент должны содержать элементы деонтологии. Например, если больной плохо решает задачи (допустим, что беседа происходит в конце эксперимента), то вы должны с ним побеседовать и ободрить, сказав, что «вы сделали такие-то и такие-то ошибки. Но в общем их у вас было не очень много» или что больной «плохо решал задачу, но все-таки довел ее до конца, использовав подсказку, и это естественно. Так бывает и у здоровых людей». Элементы психотерапевтического отношения всегда должны присутствовать. Но это не сеанс истинной психотерапии, где существуют особые приемы, и это не должно превратиться в соболезнование.

Когда проводить беседу с больным: в начале лечения ли в конце? Нет рецептов. С соматическими больными легче разговаривать после операции. А вот с психически больными и до и после лечения. Если психологу необходимо помочь врачу установить диагноз, тогда лучше проводить ее до эксперимента; если же больной послан с целью экспертизы, то надо проводить беседу и до и после, потому что очень часто этот момент экспертизы исчезает во время эксперимента, и вы можете потом в беседе учесть это.

Случается, что больной старается получить перевод на инвалидность, и здесь проявляется момент диссимуляции. Так, не решив задачу, говорит: «Вот видите, видите, я все-таки не решил, я все-таки не смог этого сделать». Здесь вы как экспериментатор сохраняете молчание, не уговариваете продолжать решение и потом, как бы невзначай, предлагаете ему очень интересную задачу. Больной вдруг увлекается и прекрасно ее решает. Тогда в самом конце эксперимента вы проводите беседу и говорите примерно так: «Вот видите, было действительно трудно, это правильно, у вас немного снижен объем памяти, но это не так уж плохо. Ведь сложную задачу, которую большинство плохо решало, вы решили, значит, вы молодец.

Вам, вероятно, надо собраться, немножко полечиться, и, конечно, врачи помогут вам в этом». Такая беседа тоже носит в данном случае не психотерапевтический, а коррекционный характер, она изменяет установку больного.

В беседе – и это главное – необходимо убедить больного в том, что дело не только во враче и не только в лекарствах, но и в нем самом: своим поведением, своим отношением, выполнением того, что от него требуется, он содействует своему излечению.

Перейдем ко второй части беседы – беседы во время эксперимента, или общению с больным во время эксперимента.

Эксперимент всегда является до некоторой степени «экспертизой», и не только для больного человека. Даже если здоровый человек участвует в качестве испытуемого в ситуации, где исследуются восприятие, скорость реакции, нюанс «экспертизы» существует. Здоровый человек тоже не знает, какие цели у экспериментатора. Справился он с задачей или не справился? Вот этот момент очень важно учесть. Экспериментатор всегда беседует с больным, если, например, решается задача Выготского – Сахарова или Дункера и больной открыл вам неправильную фигурку, можно ему сказать: «Нет, это не совсем так. Сравните открытую фигурку с образцом». И вы должны записать (это касается и здорового человека), что ответил больной на ваше замечание, на вашу подсказку. Бывает, что испытуемый не обращает внимания на то, что вы ему говорите. Тогда его можно остановить: «Видите, я вам подсказал, почему вы не обратили на это никакого внимания? Ведь я об этом не зря сказал, это очень интересно!» И здесь очень важен ответ больного– один скажет: «простите, я был невнимателен», а другой ответит: «а я хочу по-своему решать», и все это необходимо зафиксировать. Но бывают больные с большим самомнением, которые хотят показать себя особенно ярко. Если экспериментатор подсказывает, испытуемый должен вслушиваться в то, что ему говорят. Это тоже есть момент исследования, момент общения с больным. Иногда наблюдаются больные-психопаты, которые очень бурно реагируют на то, что вы в эксперименте подаете ему игрушки: «Что за кубики вы мне даете? Это все ерунда! Разве это может что-нибудь показать?» Вы отвечаете: «Нет, это не игрушки». И здесь психолог должен дать убедительный ответ о серьезности и важности задач, решаемых с помощью данного инструментария, и т. д. Иногда необходимо снизить чрезмерную самоуверенность больного. Это можно сделать с помощью мимики, жестов. Поведение экспериментатора зависит от поведения испытуемого и от конкретной дифференциально-диагностической задачи относительно данного испытуемого. Здесь возможны варианты: и подбадривание, и похвала, и, наоборот, критика.

Реакция больного на подсказки экспериментатора, на его мимику – все должно быть отражено в протоколе исследования. Затем все это сопоставляется, если речь идет о больном человеке, с теми данными, которые уже есть в истории болезни, и с теми данными, которые получены с помощью эксперимента. Именно комплексный характер исследования поможет изменить или установить правильный диагноз и назначить правильное лечение.

Наблюдение. Выше мы говорили, что экспериментальное патопсихологическое исследование включает и наблюдение за больным, его поведением, мимикой. Наблюдение при этом не должно носить навязчивого характера. Следует обратить внимание на то, как больной реагирует на замечания экспериментатора, на неудачное или удачное выполнение задания, доволен ли он своим успехом или относится к нему равнодушно. Особенно важно отметить, критически ли он относится к допускаемым ошибкам, контролирует ли он свои действия.

Наблюдение в патопсихологическом исследовании является не отдельным, а дополняющим экспериментальным приемом; оно включено в структуру самого эксперимента. Экспериментатор и испытуемый являются связанными общением в ситуации эксперимента как реального пласта жизни. Поэтому и наблюдение, и беседа включены в эту реальную структуру.

В. В. Николаева, Е. Т. Соколова

Рекомендации к составлению психологических заключений[3]

Подобно тому как не может быть стандартного построения исследования, стереотипного набора методик, не может быть и стандарта в составлении заключений. Каждое заключение составляется психологом с учетом поставленного клиникой перед психологом вопроса. «Оно не может быть понято и не должно рассматриваться вне этого клинического вопроса, вне истории болезни и задачи исследования».

Могут быть даны некоторые рекомендации относительно общей схемы подобных заключений, содержание же их не поддается строгой унификации.

В начале заключения кратко описываются жалобы больного, но не вообще жалобы на здоровье в целом, а лишь жалобы на состояние умственной работоспособности, памяти, внимания. Это ограничение продиктовано целым рядом причин. Прежде всего, психолог не должен выходить за рамки своей профессиональной компетенции, подменять лечащего врача, вмешиваться в тактику его работы с больным. Соблазнительное желание дополнить, расширить собственно клинические данные может быть тактично реализовано в ходе исследования. Но вносить эти сведения в психологическое заключение нет необходимости. И о них надо сообщить лечащему врачу в личной беседе с ним.