Суицидология и кризисная психотерапия - Старшенбаум Геннадий Владимирович - Страница 69

Основной задачей терапии автор считает доведение до сознания пациента межличностного смысла и глубинного содержания депрессии, после чего пациент переходит от самообвинений к обвинению значимого другого. При этом терапевт должен принять мощные чувства любви и ненависти, которые пациент тут же перенесет на терапевта. Автор выделяет следующие стадии терапии:

1) вытеснение интроецированного объекта из Суперэго и восстановление собственного Суперэго пациента при поддержке Суперэго терапевта;

2) ослабление садистически-мазохистической установки и позиции;

3) медленная интеграция и укрепление собственного Эго и своей идентичности;

4) восстановление более объективной оценки себя и объекта, а также способности полюбить других и себя при одновременной редукции чувства вины и проецировании его вовне (в том числе — на терапевта);

5) переадресация агрессии на объект (и временно — на терапевта), отреагирование негативного аффекта в терапии и оплакивание его;

6) «реинтроекция» объекта любви, «сепарация» от него и постепенный отказ от нарциссической идентификации с ним, открывающие возможность для проработки;

7) некоторое повышение общей энергичности личности;

8) формирование дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта;

9) редукция конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями;

10) обретение новых объектов любви и привязанностей.

G. Strupp (1975) разработал кратковременную психодинамическую терапию с акцентом на отношениях в процессе лечения и парадигме переноса с целью вскрыть и корригировать ранние конфликты и депрессогенные стереотипы. Важными частями терапевтического процесса являются интерпретации, незаметный контроль за поведением пациента, непрямое предложение новых способов переживания и поведения.

Межличностная терапия (МЛТ) Дж. Клермана и М. Вейсмана (Klerman, Weissman, Rounsaville, 1984) — кратковременный (12-16 недель) амбулаторный курс лечения субдепрессий (часто в комбинации с антидепрессантами). Эта методика была разработана для больных с непсихотическими депрессивными расстройствами. Она является индивидуальной психотерапией, направленной на улучшение общения и оценки окружающего, разъяснение особенностей эмоциональных состояний и облегчение межличностных контактов. Хотя терапия основывается на психодинамической теории, центр тяжести переносится с интрапсихических конфликтов на осознание конфликтов с ближайшим окружением и разрешение их; терапевтические отношения строятся по принципу активного сотрудничества. Примером могут служить ролевые обсуждения (дискуссии) межличностных нарушений, таких, как выраженная самозащита при общении. Обычно применяется в комбинации с лечением антидепрессантами.

Первая стадия терапии посвящена диагностике, выявлению особенностей межличностного конфликта, определению срока лечения, частоты встреч. Пациента информируют о клинике депрессий, их происхождении, течении и прогнозе. Вместе с пациентом выясняют, какая из четырех основных межличностных тем (печаль, межличностные конфликты, изменение социальной роли и межличностные дефициты) связана с началом депрессивного расстройства. Обсуждают план лечения, выделяя значение перестройки межличностных отношений; при необходимости подбирают антидепрессанты.

Вторая стадия является основной. Решаются следующие задачи: преодоление депрессивного состояния, разрешение межличностных конфликтов, приспособление к изменению социальных ролей значимых других (уход повзрослевших детей из дома и т. п.) и коммуникативный тренинг. Психотерапевт активно руководит пациентом, поддерживает в решении конкретных проблем. Терапевтические взаимоотношения обсуждаются, если начинают мешать терапии.

Если пациент переживает горе в связи со смертью любимого человека, терапевт должен способствовать процессу переживания траура и убедить пациента пересмотреть свои интересы и отношения, которые заменят ему утраченные отношения. При наличии межличностного конфликта необходимо установить характер ссор, составить план корректирующих действий и изменить ожидания человека в связи с конфликтом или изменить стиль общения в целях разрешения конфликта.

Для гармонизации межличностных отношений с окружающими предпринимаются следующие шаги:

1) построение вместе с пациентом лучшей модели взаимодействия;

2) разработка новых стратегий решения актуальных коммуникативных проблем;

3) выработка умения лучше преодолевать стрессовые ситуации в межличностном общении;

4) перестройка устаревших стереотипов взаимоотношений со значимыми другими, не соответствующих их изменившимся требованиям и новым возможностям пациента;

5) активный отказ от изживших себя схем общения в пользу более эффективных;

6) закрепление нового стиля общения в различных ситуациях.

Поскольку после проведения второй стадии терапии межличностные конфликты обычно сохраняются, третья стадия нацелена на диагностику конфликта и улучшение взаимоотношений в следующих сферах: коммуникация, половая жизнь, регулировка границ интимности и откровенности, проблемы власти в семье и достижение социально значимых ролей. Изменение социальных ролей партнеров по общению требует и от пациента смены своей роли. При этом решаются следующие терапевтические задачи:

1) человек справляется с потерей и принимает потерю старой роли;

2) пациент начинает рассматривать новую роль в более позитивном свете;

3) следом за достижениями при воплощении новой роли восстанавливается самооценка.

Последний набор целей адресуется пациентам с недостаточным развитием межличностных навыков. В работе с этими людьми терапевт старается уменьшить их социальную изоляцию и способствовать поиску новых отношений. Трансактные аналитики М. Гулдинг и Р. Гулдинг (1997) связывают происхождение суицидогенных установок с Родительским предписанием «Не будь!», которое приводит к следующим ранним решениям Ребенка: I «Если все пойдет слишком плохо, я убью себя. Если ты не изменишься, я убью себя. Я убью себя, и ты пожалеешь об этом (или полюбишь меня). Я почти умру, и ты пожалеешь об этом (или полюбишь меня). Я заставлю тебя убить меня. Я докажу тебе, даже если это меня убьет. Я доведу тебя, даже если это меня убьет».

Цель терапии заключается в принятии Ребенком нового решения никогда не убивать себя. Работа начинается с заключения со Взрослым контракта не убивать себя, по крайней мере, во время прохождения курса терапии. На втором этапе терапии Ребенок борется против уничтожающего Родительского предписания и заново решает жить. В течение третьего этапа Приспособившийся Ребенок расстается с представлением о себе, как о никчемном и незначительном человеке, а Свободный Ребенок признает свою внутреннюю ценность и объявляет себя достойным жить. В завершающей, четвертой стадии терапии пациент становится себе родителем, и новый Родитель любит Ребенка и заботится о нем.

Когнитивная терапия депрессий — краткосрочный курс, рассчитан обычно на 20-25 сессий в течение около 12 недель. Когнитивная терапия связывает развитие психических симптомов и синдромов с привычными ошибками мышления (познания). Терапия основана на выявлении и коррекции хронических искажений мышления и неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду по А. Беку (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя). Главными задачами при этом становится осознание правил неверной обработки информации и замена их на правильные.

А. Бек с соавт. (2003) выделяют четыре базовые терапевтические мишени при работе с непсихотической депрессией, требующие применения специфических когнитивных подходов: 1) астения (необходимо поощрение к действию); 2) самокритичность («Допустим, я совершу такие же ошибки, станете ли вы меня за это презирать?»); 3) отсутствие удовлетворенности и удовольствия (в дневнике события дня оцениваются знаками «+» и «—»); 4) отчаяние и суицид (пациенту показывают неубедительность его представления о ситуации, как безвыходной).

А. Бек описывает две наиболее эффективные техники, разработанные им для повышения настроения депрессивных больных. 1. Техника учета проявлений активности. Пациент записывает все свои повседневные дела и в конце дня просматривает список. 2. Терапия мастерства и удовольствия. В конце дня пациент просматривает список совершенных дел и за каждое дело ставит балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия. Применение указанных техник восстанавливает у больного пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничего не радует и т. п. Используются также следующие методы.