Полный медицинский справочник фельдшера - Вяткина П. - Страница 56

По степени тяжести различают легкие, средней тяжести и тяжелые приступы бронхиальной астмы. Легкие приступы характеризуются непродолжительным, быстро купирующимся удушьем.

Среднетяжелые приступы бронхиальной астмы возникают часто, купируются только парентеральным введением лекарственных средств.

Тяжелые приступы возникают ежедневно или несколько раз в день, с трудом поддаются лекарственной терапии.

Астматический статус

Астматический статус представляет собой тяжелейшую стадию течения бронхиальной астмы, наступающую в результате постепенно нарастающей тотальной обструкции. В большинстве случаев при этом развивается тяжелая степень дыхательной недостаточности со свистящим дыханием, одышкой экспираторного характера и цианозом. Свистящее дыхание слышно уже на расстоянии (дистанционные шумы), дети принимают вынужденное положение (ортопноэ), легкие часто эмфизематозно вздуты, о чем свидетельствует бочкообразная форма грудной клетки, тимпанический перкуторный звук. Возможна подкожная или медиастинальная эмфизема. В результате длительно существующей дыхательной недостаточности и гипоксии может развиться гипоксическая кома и наступить смерть.

Диагноз бронхиальной астмы обычно не вызывает затруднений ввиду характерных анамнестических данных (подобные приступы в прошлом, эффективность адреномиметиков и эуфиллина) и типичности клинической картины.

Неотложная помощь

Основными задачами терапии на догоспитальном этапе являются купирование приступа бронхиальной астмы и выведение (или проведение мероприятий по выведению) из астматического состояния. Тактика купирования приступа бронхиальной астмы зависит от тяжести приступа.

При легких приступах и астматическом синдроме используют ингаляции адреномиметиков. У детей старше 3 лет для купирования приступа применяются две ингаляционные дозы патентованных селективных бета-адреномиметиков (алупент, астмопент, сальбутамол и др.), а у детей младше двух лет – принудительная ингаляция этих же препаратов через маску с помощью аэрозольного ингалятора АИ-1 или ПАИ-10. При отсутствии эффекта внутримышечно вводят 0,1 %-ный раствор адреналина в дозе, не превышающей 0,015 мг/кг.

При среднетяжелых и тяжелых приступах бронхиальной астмы показано парентеральное введение селективных бета-адреномиметиков и эуфиллина; ингаляции увлажненного кислорода.

Широко используют внутривенное введение сальбутамола в разовой дозе 0,06 мг/кг в минуту или фенотерола (беротека) в дозе 0,01-0,03-0,06 мг/кг в минуту, повторно эти препараты можно вводить через 3 ч.

Одновременно назначают 2,4 %-ный раствор эуфиллина внутривенно из расчета 2–3,5 мг/кг. Эуфиллин вводят в большом разведении на изотоническом растворе натрия хлорида (наиболее эффективно и безопасно вводить эуфиллин капельно, со скоростью 15–30 капель в минуту).

Неотложные мероприятия при астматическом статусе:

1) положение с возвышенным головным концом и дача увлажненного кислорода – от 40 до 80 %-ного через маску или носовой катетер;

2) оценка предшествующей терапии (эуфиллином, адреномиметиками длительного действия, их дозы, сроки последнего введения препаратов);

3) ингаляции бета-2-адреномиметиков (сальбутамол, беротек, тербуталин), два вдоха дозированного аэрозоля для детей старше 3 лет и принудительная ингаляция этих же средств через маску с помощью аэрозольного ингалятора, через 20–30 мин возможно повторение процедуры. Частота пульса при этом не должна превышать 180–200 ударов в минуту. При достижении отчетливого эффекта от этой процедуры ингаляционную терапию продолжают через возрастающий временной интервал (30 мин – 3–6 ч);

4) эуфиллин в начальной дозе 6 мг/кг массы тела внутривенно (в течение 10 мин), в дальнейшем продолжение внутривенного введения эуфиллина в дозе 0,9–1,1 мг/кг в час), начальную дозу снижают до 3 мг/кг, если пациент длительно принимал препараты эуфиллина;

5) преднизолон в начальной дозе 2–5 (до 10) мг/кг массы тела внутривенно, затем по 1–2 мг/кг каждые 4–6 ч, после улучшения состояния – быстрое снижение дозы в течение нескольких дней;

6) при выраженном беспокойстве показана седативная терапия: реланиум (5-10 мг/кг);

7) госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (транспортировка машиной скорой помощи).

При дальнейшем ухудшении состояния и отсутствии реакции на проводимую терапию показана искусственная вентиляция легких.

Показания к ИВЛ:

1) значительное ослабление дыхательных шумов;

2) генерализованный цианоз;

3) сомнолентность или потеря сознания;

4) мышечная гипотония;

5) падение артериального давления.

Неотложная терапия при избыточном образовании бронхиального секрета и нарушении его эвакуации.

Чаще всего дыхательная недостаточность, вызванная избыточным образованием бронхиального секрета и нарушением его эвакуации, наблюдается у детей при хронических пневмониях, бронхоэктазах, муковисцидозе.

Дыхательная недостаточность появляется на фоне основного заболевания и проявляется выраженной одышкой и возникновением цианоза.

Неотложные мероприятия заключаются в даче увлажненного кислорода или кислородно-воздушных смесей, проведении мероприятий, направленных на разжижение мокроты (дача обильного теплого питья, использование муколитиков).

При выраженной дыхательной недостаточности показана интубация трахеи и санация трахеобронхиального дерева, госпитализация больного в отделение реанимации и интенсивной терапии.Острая пневмония и бронхиолит Наиболее часто данный вид дыхательной недостаточности наблюдается при пневмониях и бронхиолитах, иногда может осложнить течение бронхита.

Клиническая картина пневмонии

В большинстве случаев пневмония развивается остро, иногда после перенесенной вирусной инфекции. Протекает с высокой температурной реакцией, ознобом. Типичными симптомами пневмонии являются кашель, поверхностное дыхание, одышка с участием вспомогательной мускулатуры и часто – стонущее дыхание на выдохе. О тяжелом течении заболевания свидетельствуют сосудистый коллапс, отказ от приема пищи и цианоз кожных покровов.

Перкуторно при пневмонии может отмечаться притупление перкуторного звука, аускультативно выслушиваются крепитирующие, влажные мелкои среднепузырчатые влажные, иногда сухие хрипы. Может выслушиваться ослабленное дыхание, особенно у детей раннего возраста.

Наиболее достоверным диагностическим критерием пневмонии является выявление характерных рентгенологических признаков.Могут отмечаться эксикоз, нейротоксикоз, при деструктивных пневмониях – напряженный пневмоторакс.

Клиническая картина бронхиолита

Чаще развивается на фоне острых респираторно-вирусных заболеваний верхних дыхательных путей. При этом в короткие сроки развивается сухой кашель, одышка экспираторного характера.

В большинстве случаев отмечается умеренная лихорадка при выраженных симптомах интоксикации, наблюдаются цианоз, отказ от пищи.

Типичный симптом заболевания – выраженная эмфизема легких, признаками которой являются бочкообразная грудная клетка, опущение нижней границы печени и селезенки, тимпанический характер перкуторного звука, выслушивание свистящего дыхания при аускультации, обилие влажных мелкопузырчатых хрипов на вдохе.Рентгенологическая картина характеризуется наличием признаков эмфиземы легких.

Неотложная помощь

На догоспитальном этапе проводится преимущественно посиндромная терапия:

1) для коррекции тяжелых нарушений газообмена проводятся ингаляции кислорода и кислородно-воздушных смесей;

2) при явлениях нейротоксикоза с судорожным синдромом применяют реланиум 2–4 мл;

3) для дегидратации и уменьшения внутричерепного давления вводят лазикс в дозе 3–5 мг/кг.

В дальнейшем показана госпитализация в профильный стационар.

Возникновение напряженного пневмоторакса требует срочной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии для срочной пункции и дренирования плевральной полости.