Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 748

Без ответа остаются многие вопросы: каковы оптимальная продолжительность периода самоконтроля и длительность положительного эффекта образовательных программ, есть ли необходимость в повторных курсах обучения и какова в таком случае их частота, каков оптимальный объем письменного плана ведения и нужно ли теоретическое подтверждение позитивных результатов. Образовательные инициативы при БА, которые основаны на теории самоуправления, разработанной с целью поднять эффективность лечения и развить у пациентов способность к оценке собственного состояния, могут наиболее эффективно улучшить клинические результаты, о чем свидетельствуют данные по крайней мере одного исследования [75].

Другие нерешенные вопросы: следует ли интегрировать образовательные программы в систему здравоохранения или они должны быть дополнительным методом воздействия, осуществляющимся на общественных началах; как усовершенствовать образовательные программы и улучшить подготовку специалистов, занимающихся обучением. Несмотря на многочисленные успехи программ самоуправления, у больных БА сохраняются существенные барьеры (преграды), которые делают проблематичным образование широкого круга больных. Вопрос времени, компенсация, безопасность и стандарты качественного образования - только некоторые из проблем, которые не позволяют получить знания о методах самоведения всем пациентам, страдающим БА.

Краткие обучающие курсы навыкам самоуправления предназначены для пациентов, которые недавно обращались за неотложной медицинской помощью по поводу астмы. Однако процесс такого образования может быть кратковременным (не более 6 мес), а для формирования навыков самоведения необходимо время [36, 75, 76]. Короткие обучающие программы могут быть недостаточно интенсивными для формирования необходимых навыков и уверенности пациентов в своих силах, что сказывается на эффективности этих программ.

Обучение методам самоведения может влиять и на некоторые другие показатели. Недавно проведено рандомизированное контролируемое исследование, в котором участвовали 65 пациентов со среднетяжелой или тяжелой астмой [77]. Образовательная программа, использованная в этом исследовании, включала базовую информацию об астме, обучение навыкам использования ингалятора, мониторирование симптомов или ПСВ, экологические стратегии и письменный план ведения. В результате у пациентов, прошедших обучение, значительно возросло доверие к ингаляционным ГКС, появилась уверенность, что астму можно контролировать, улучшилось качество жизни и уменьшилось содержание эозинофолов в мокроте. Последняя находка, повидимому, свидетельствует об ослаблении выраженности воспаления в воздухоносных путях - новый результат воздействия образования. Все же наиболее значительные позитивные изменения не зависели от улучшения приверженности терапии.

type: dkli00508

САМОНАБЛЮДЕНИЕ

Самонаблюдение (самоконтроль) - часть оптимального самоуправления, которая может включать контроль ПСВ, контроль симптомов или то и другое. Сочетание самонаблюдения и письменного плана ведения считается оптимальным. По крайней мере шесть рандомизированных исследований сравнили эффективность плана ведения, базирующегося на мониторировании ПСВ, и плана на основе контроля над симптомами заболевания [41, 43, 78 - 81]. Метаанализ этих исследований показал, что эти два варианта самоконтроля и самоуправления в равной степени позитивно влияли на количество госпитализаций, обращений за неотложной помощью, незапланированных посещений врача и на частоту ночных симптомов [50]. Таким образом, метод самонаблюдения может быть выбран исходя из предпочтений клинициста и пациента. Взаимоприемлемый вариант должен быть принят после открытого обсуждения и раздельного принятия решения.

Контроль ПСВ имеет свои преимущества и недостатки, и, возможно, этот метод применим не у всех пациентов. При соблюдении правильной техники ПСВ может быть объективным показателем степени обструкции в домашних условиях и в сочетании с письменным планом ведения, основанным на критических показателях ПСВ, помогает больному своевременно изменить тактику лечения, включая самолечение и раннее обращение за медицинской помощью в случае обострения.

Постоянный мониторинг ПСВ рекомендуется во многих национальных руководствах для пациентов со среднетяжелой и тяжелой персистирующей астмой [8]. Данная методика помогает оценивать состояние, отвечать на новую терапию и обеспечивает информацией в течение периодов клинической нестабильности. Однако существуют две проблемы, связанные с контролем ПСВ в домашних условиях, - нежелание выполнять манипуляции и неправильная техника измерения. Точность измерений ПСВ в дневниках пациента должна вызывать сомнения. Эти подозрения были подтверждены исследователями, которые тайно измеряли ПСВ с помощью электронных пикфлоуметров и, сравнивая электронные данные с рукописными данными в дневниках пациентов, выявили в 44% случаев добросовестный контроль и в 22% - фальсификацию показателей за 3месячный период [82]. Подобные исследования [83, 84] фиксировали весьма неточный контроль ПСВ, когда участники не были осведомлены об электронных носителях данных, и убедили многих клиницистов, что достигнуть оптимальной приверженности контролю ПСВ нереально. Чтобы проверить это предположение, Reddel и соавт. [85] измерили долгосрочную приверженность контролю ПСВ. Когда участники знали, что данные сохраняются и будут просмотрены для коррекции лечения, она составляла 89% более 72 нед. Аналогично другое исследование показало, что средняя приверженность равнялась 91%, когда использовался только электронный контроль показателей пикфлоуметрии, и 65% - когда пациенты были обязаны также записывать данные в дневнике [86]. Эти цифры показывают, что непринужденность регистрации и хранения показателей могла влиять на приверженность пикфлоуметрии.

Некоторые пациенты предпочитают самостоятельно контролировать состояние астмы с помощью мониторирования симптомов, прежде всего потому, что это не требует тщательного ведения записей. Многие пациенты, совершенствуя навыки самоконтроля, с течением времени начинают очень тонко чувствовать свое состояние. Этому трудно обучить, и, кажется, только длительный собственный опыт может стать лучшим учителем. Однако исследования показывают, что выраженность симптомов не коррелирует с изменениями легочной функции у большинства людей [87].

Несмотря на сложности с долгосрочной приверженностью, метод контроля ПСВ в домашних условиях может быть оптимальным выбором для пациентов, которые остаются асимптомными [88 - 90] даже в период выявленного ухудшения функции легких. У этих больных особенно высок риск опасных для жизни обострений. В данном случае пикфлоуметрия - необходимость, если пациент хочет добиться эффективного самоконтроля и знать, когда следует изменить лечение в соответствии с разработанным планом действий. Для этих больных, которые называются малоперспективными, контроль ПСВ может быть спасением. Другие пациенты, например со среднетяжелыми обострениями, которые способны определять симптомы, предшествующие ухудшению функциональных показателей, могут использовать этот метод [91, 92].

type: dkli00509

НАБЛЮДЕНИЕ МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ

Несмотря на то что самоконтроль считается необходимым компонентом оптимального самоведения, это не означает, что отпадает потребность в контроле со стороны медицинского персонала. Согласно определению оптимального самоуправления, такой клинический мониторинг часто называют регулярным медицинским осмотром. В первую очередь клиницист должен контролировать тяжесть астмы, чтобы оптимизировать терапию и обнаружить изменения в состоянии болезни. Status preasens и течение астмы должны быть оценены в результате регулярных посещений врача и в соответствии с общепринятыми критериями. Кроме того, многие руководства предписывают, чтобы клиницисты оценивали также достаточность взаимопонимания между врачом и пациентом, удовлетворенность больных оказанной медицинской помощью и уровнем контроля астмы [8]. Эти посещения также дают врачу возможность оценить способность к самоконтролю и навыки самоведения пациента, выявить проблемы в следовании лечению.