Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 743

Эффективно построить беседу врачу поможет анализ доминирующих факторов, побуждающих пациента к курению, среди которых - желание получить стимулирующий или раслабляющий эффект, потребность манипулировать сигаретой, использование курения в качестве успокоения при нервном напряжении, психологическая зависимость, привычка. Выявление и анализ этих факторов, а также симптомов развивающегося или прогрессирующего заболевания помогут врачу разработать индивидуальный мотивационный план для пациента [4, 7].

Наиболее эффективны при фармакологическом лечении никотиновой зависимости никотинзаместительная терапия и бупропион [18].

Бупропион является ингибитором дофамина и норэпинефрина и широко использовался как антидепрессант. Для лечения никотиновой зависимости он применяется независимо от наличия у пациента депрессии. Применение бупропиона в дозе 300 мг в течение 7 - 12 нед удваивает эффективность отказа от курения в течение 1 года. В качестве побочных эффектов бупропион может вызывать приступообразные припадки, поэтому он противопоказан пациентам, имеющим в анамнезе припадки любого генеза, кроме того, пациентам с булимией или анорексией. В России бупропион не зарегистрирован для лечения никотиновой зависимости.

Никотинзаместительная терапия (НЗТ), также как и бупропион, удваивает эффективность отказа от курения. Цель никотинзаместительной терапии - исключить или максимально уменьшить проявления симптомов отмены. Основной принцип - предупредить развитие симптомов отмены за счет поддержания концентрации никотина в артериальной крови на привычном для курящего человека уровне. НЗТ обязательно назначают пациентам, у которых III и выше (по тесту Фагерстрема) степень никотиновой зависимости. В настоящее время существует пять форм никотинсодержащих препаратов (НСП): жевательная резинка, ингалятор, пластырь, назальный спрей, таблетки. В России в настоящее время зарегистрированы никотиновый пластырь (5, 10 и 15 мг), действующий 16 ч, жевательная резинка 2 и 4 мг и ингалятор с картриджами 10 мг. Наиболее эффективны комбинации длительно действующего препарата (пластыря) с короткодействующими (жевательная резинка или ингалятор). Если использование одного препарата (монотерапия) уменьшает интенсивность проявления симптомов отмены на 50%, то комбинированная терапия повышает этот показатель до 90%, что позволяет увеличить эффективность терапии в 2 - 3 раза [18].

Никотинзаместительная терапия включает базовый и дополнительный прием препаратов [6, 7]. Базовый прием НСП обеспечивает постоянный уровень никотина в крови, а дополнительный позволяет увеличить его кратковременно для достижения лучшего эффекта в случаях возникновения или усиления симптомов отмены, например, после принятия пищи, физической работы, нервного возбуждения и т.д.

Первый этап базовой терапии должен включать максимальные дозы никотинсодержащих препаратов для данной степени никотиновой зависимости, которая оценивается в баллах с помощью теста Фагерстрема (табл. 18-5). По данным многих исследователей, 50% неудачных попыток отказаться от курения связано с назначением малых доз НСП. Максимальная базовая терапия длится не менее 3 нед, а затем начинает сокращаться и полностью отменяется при исчезновении постоянных симптомов отмены. Главным фактором при снижении дозы и отмене базовой терапии является самочувствие пациента. Дополнительная терапия может продолжаться значительно дольше и поддерживать пациента в течение 4 - 6 мес.

Таблица 18-5. Базовая никотинзаместительная терапия

НСП

Степень никотиновой зависимости

Дозировка, мг

Частота приема в течение 3 нед

Пластырь

VII–X

15

Ежедневно

IV–VI

10

Ежедневно

III

5

Ежедневно

Жевательная резинка

VIII–X

2 и (или) 4

Каждые 1,5 ч

VI–VII

2

Каждые 2,5 ч

IV–V

2

Каждые 3 ч

III

2

Каждые 4 ч

Проведенные в НИИ пульмонологии исследования показали, что у пациентов, имеющих высокий индекс курящего человека (>10), на 3й день отказа от курения начинают снижаться динамические и статические показатели ФВД, достигая максимума на 7 - 10й день наблюдения, и усиливаться респираторные симптомы, такие, как затруднение дыхания и отхождения мокроты, усиление кашля. Эти симптомы характерны для обострения ХБ. Они могут провоцировать рецидив курения, поскольку курение сигарет усиливает кашлевой рефлекс и улучшает отхождение мокроты. В связи с этим симптомы обострения ХБ можно отнести к симптомам отмены, возникающим при отказе от курения табака, которые необходимо отслеживать в течение первого месяца отказа от курения, как возможные триггеры, способные возобновить курение [2, 8].

Обострение ХБ можно объяснить совокупностью причин: изменением реологических свойств мокроты, которое связано с изменением свойств слизи, продуцируемой бокаловидными клетками; отсутствием «привычной стимуляции» реснитчатого эпителия бронхов, приводящей к снижению мукоцилиарного клиренса; а также снижением стимуляции дыхательного центра повышенным содержанием никотина в крови. Кроме того, практически у всех курящих людей выявляется гиперреактивность бронхов, которая, как правило, усиливается при прекращении курения. В связи с этим для профилактики обострения ХБ с первых же дней отказа от курения пациентам рекомендуется назначать муколитическую и бронхолитическую терапию [2, 4, 7]. Профилактика обострения и лечение ХБ или ХОБЛ во время отказа от курения позволяют дополнительно в 2 раза увеличить эффективность программ отказа от курения.

Таким образом, эффективное лечение курящего человека должно быть комплексным, включающим направленные на пациента стимулирующие и поддерживающие мотивационные беседы, никотинзаместительную терапию и профилактику обострения, а также лечение бронхита курящего человека. Лечение может продолжаться от 3 до 6 мес и включать несколько визитов пациента в соответствии со стандартизованным планом (табл. 18-6) [7].

Таблица 18-6. Стандартизованный план лечения табакокурения

Период

Визиты пациента

Действия врача

Действия пациента

Первый месяц

Визит 1

Назначение НЗТ, терапевтических средств лечения хронического бронхита

Изменение поведения в соответствии с разработанной стратегией, прием НСП. Фиксирование симптомов отмены

Визит 2 через 3 дня

Визит 3 через 3 дня

Оценка симптомов отмены, коррекция НЗТ, оценка возможного обострения хронического бронхита

Сообщение врачу о своих ощущениях и предложения по поводу НСТ, продолжение лечения. Фиксирование симптомов отмены

Визиты 4, 5 через неделю

Оценка симптомов отмены, коррекция НЗТ. Лечение хронического бронхита