Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 699

40–60мг 1 раз в сутки per os

Магния сульфат

Магния сульфат

2–2,4 г в течение 20 мин, введение до 6–8 раз в сутки

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Эффективность антихолинергических препаратов при обострении БА уступает бета₂-агонистам, однако в ряде случаев использование их комбинации с бета₂-агонистами может быть эффективно у больных, рефрактерных к монотерапии бета₂-агонистами. В настоящее время практическое значение при обострении БА имеет единственный препарат - ипратропия бромид. Комбинированная терапия (бета₂-агонист + ипратропий) приводит к большему бронхорасширяющему эффекту по сравнению с монотерапией и может значительно увеличить его длительность. Достоинством комбинированной терапии является безопасность.

По данным различным исследований, наибольший эффект комбинированная терапия может оказывать у больных с очень выраженной бронхиальной обструкцией (ОФВ₁ <1,0 л или ПСВ <140 л/мин) и с признаками вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Безусловным показанием к назначению ипратропия является бронхоспазм, вызванный приемом бета-блокаторов.

ТЕОФИЛЛИН

Среди всего арсенала противоастматических препаратов теофиллины относятся к препаратам с наибольшим числом побочных эффектов (тошнота, головная боль, бессонница, энцефалопатия, электролитные расстройства), в том числе и потенциально летальных (аритмии, судороги). В настоящее время использование теофиллинов может быть рекомендовано только у больных с АС, рефрактерных к терапии первой линии в течение 4 ч. Теофиллины обладают не только бронходилатирующими, но также противовоспалительными, иммуномодулирующими и бронхопротективными свойствами. Кроме того, теофиллин способен уменьшать утомление дыхательной мускулатуры, усиливать центральную инспираторную активность, снижать экссудацию плазмы в просвет дыхательных путей и усиливать мукоцилиарный клиренс.

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

ГКС являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для терапии БА и рассматриваются как обязательные препараты для терапии обострений БА. Эффект СГКС наступает не ранее чем через 6 - 24 ч от начала терапии, поэтому рекомендовано как можно более ранее их назначение (на уровне первичной помощи, в машине скорой помощи, в приемном отделении): такая стратегия существенно уменьшает риск госпитализации. Многочисленные рандомизированные клинические исследования по использованию ГКС у больных с обострением БА показали, что эта терапия приводит к более быстрому разрешению бронхиальной обструкции и значительно снижает риск рецидивов обострения БА после выписки из стационара.

Внутривенный и пероральный пути введения ГКС одинаково эффективны при АС. Однако предпочтение чаще отдается парентеральному введению ГКС, особенно у больных, неспособных принимать препараты per os (выраженная одышка или проведение вентиляции легких). Внутривенная терапия ГКС необходима и у больных с нарушенной абсорбцией из желудочно-кишечного тракта (рвота).

ГКС обычно применяют в течение 7 - 14 дней (см. табл. 17-14). Ингаляционные ГКС, назначаемые при помощи небулайзера или ДАИ и спейсера, по эффективности не уступают системным ГКС и даже могут их превосходить по скорости наступления положительных эффектов и безопасности. Результаты клинических исследований свидетельствуют о более быстром действии ГКС при их ингаляционном назначении (в течение 3 ч).

МАГНИЯ СУЛЬФАТ

Внутривенный магния сульфат является эффективным бронхорасширяющим препаратом у больных с обострением БА, рефрактерным к терапии бета₂-агонистами. Точный механизм влияния препаратов магния на бронхиальный тонус не ясен. Предполагается, что основное значение имеет блокада кальциевых каналов гладкой мускулатуры бронхов, кроме того, магний в экспериментах in vitro предотвращает бронхоконстрикцию в ответ на гистамин и метахолин и препятствует высвобождению ацетилхолина из нервных окончаний. По данным проведенных метаанализов, наиболее выраженный эффект от внутривенного введения магния сульфата достигается у больных с тяжелым обострением БА.

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

Проведение респираторной поддержки требуется больным с АС в тех случаях, когда все другие виды консервативной терапии оказались неэффективными. Иногда показания к вентиляции легких очевидны уже при госпитализации больного в стационар (остановка дыхания, кома), однако чаще всего к респираторной поддержке прибегают после неудачи интенсивной терапии. Нередко бывает очень трудно определить момент, когда больной нуждается в интубации трахеи (ИТ) и ИВЛ. Часто приходится наблюдать обратное развитие астматического кризиса после периода рефрактерности к терапии и даже клинического ухудшения, но в то же время излишне оптимистическая оценка состояния больного клиницистом (при высоком риске развития осложнений ИТ и ИВЛ) может вести к неадекватной задержке этой жизнеспасающей процедуры.

Тяжелая артериальная гипоксемия, рефрактерная к высоким потокам кислорода, является абсолютным показанием к ИВЛ. Несмотря на то что повышение РаСО₂ коррелирует с тяжестью обострения БА, не существует точного порога гиперкапнии, который требует назначения ИВЛ. Уровень рН артериальной крови является более важным признаком, чем РаСО₂. Во время жизнеугрожающего обострения БА пациенты часто имеют респираторный ацидоз вследствие повышения РаСО₂ и метаболический ацидоз вследствие гипоксемии или снижения сердечного выброса. Как правило, снижение рН до 7,2 является показанием к проведению ИВЛ. Важными ориентирами при назначении ИВЛ служат клинические симптомы: признаки чрезмерной работы дыхания и утомления дыхательной мускулатуры, резкое тахипноэ, общее «истощение», усталость, сонливость больного (маркеры гипоксии головного мозга), так как при этом высок риск остановки дыхания.

Абсолютные показания к респираторной поддержке при АС:

---остановка дыхания;

---нарушение сознания (сопор, кома);

---нестабильная гемодинамика (систолическое АД <70 мм рт.ст., ЧСС <50 в минуту или >160 в минуту);

---общее утомление, «истощение» больного;

---утомление дыхательных мышц;

---рефрактерная гипоксемия (РаО₂ <60 мм рт.ст. при FiO₂ >60%).

Интубация трахеи может быть довольно сложной проблемой у больных с АС. Манипуляции на верхних дыхательных путях могут спровоцировать развитие ларингоспазма или бронхоспазма. Начало ИВЛ с положительным давлением может вызвать снижение венозного возврата к сердцу, баротравму и остановку сердца. При АС предпочтение отдается оротрахеальной интубации, которая позволяет использовать трубки большего размера (это сопровождается меньшим добавочным сопротивлением и облегчает удаление бронхиального секрета).

Подготовка к ИТ включает проведение максимальной оксигенации и регидратации для снижения риска артериальной гипотензии. Гипотензия, развивающаяся сразу же после ИТ и начала ИВЛ, является мультифакторной по своему генезу. Дегидратация предрасполагает к развитию относительной гиповолемии, положительное давление в дыхательных путях при начале ИВЛ еще больше снижает венозный возврат к сердцу. При проведении ИТ необходимо быть готовым к быстрой инфузии больших количеств кристаллоидов. При отсутствии ответа со стороны АД на болюсное введение растворов необходим поиск других причин для артериальной гипотензии, таких как пневмоторакс или сердечная дисфункция.

Респираторная поддержка у больных с жизнеугрожающим обострением БА очень сложна, так как пациенты, нуждающиеся в ИВЛ, характеризуются крайне выраженными степенями бронхиальной обструкции и легочной гиперинфляции и имеют очень высокий риск развития побочных эффектов вследствие высокого внутригрудного давления. К таким побочным эффектам относятся: снижение венозного возврата к сердцу и снижение сердечного выброса, баротравмы (пневмоторакс, пневмомедиастинум, воздушная эмболия). Ведущими причинами смерти больных БА на фоне ИВЛ становятся баротравма и аноксическая энцефалопатия вследствие запоздалых реанимационных мероприятий.