Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 68

Вторичный альвеолярный протеиноз обычно встречают у детей и взрослых с системными заболеваниями крови, аутоиммунным поражением мононуклеарных фагоцитов, развитием глубоких микозов, пневмоцистоза и других инфекций [13, 22, 34]. Патология связана с нарушением катаболизма сурфактанта АМ и его чрезмерным накоплением в альвеолах.

На начальных стадиях альвеолярного протеиноза в материале БАЛ отмечают повышенное содержание ФЛ и всех белков ЛС; высокое содержание SPA и SPD определяют также в сыворотке крови на фоне сниженного содержания IgA [28, 30]. Цитограмма БАЛ чаще всего носит лимфоцитарный характер, доля макрофагальных элементов составляет всего 23 - 37% [15]. Мононуклеарные фагоциты отличаются низкой активностью кислой фосфатазы, слабым развитием лизосомального аппарата и фагоцитарных вакуолей. В легочной ткани и материале БАЛ под электронным микроскопом можно определить грибы, вегетативные и цистные формы Pneumocystis carin ii (рис. 4-42).

path: pictures/0442.png

Рис. 4-42. Полуспавшаяся циста Pneumocystis сarinii (P.с.) среди разрушенных мембран тубулярного миелина (ТМ) в материале бронхоальвеолярного лаважа при альвеолярном протеинозе. Ув. 32 000.

На поздних стадиях альвеолярного протеиноза в содержимом альвеол преобладают хлопьевидные белковые массы, имеются небольшие фрагменты ОПТ, деструктивно измененные и полностью разрушенные макрофаги и полиморфноядерные лейкоциты. Проведение лечебных лаважей значительно облегчает функцию дыхания, но эффективность лечения зависит от своевременного выявления этиологического фактора и назначения специфической терапии. В противном случае нарушения газообмена, нарастающее развитие гипоксии приводят к идиопатическому легочному фиброзу.

ВОСПАЛЕНИЕ

Среди факторов воспалительного процесса, оказывающих неблагоприятное воздействие на систему ЛС, следует выделить нарушения микроциркуляторного русла, деструктивное влияние компонентов экссудата на внеклеточные мембраны ЛС [4]. Нельзя также исключить прямого действия микробов и их токсинов на компоненты внеклеточной выстилки альвеол. Развитие в этих условиях внутриальвеолярного отека, дис- и ателектаза, осложняющих течение инфекционного процесса, зависит от полноценности выработки фосфолипопротеидов в А2. При бактериальных и вирусных пневмониях она может происходить как в самом очаге инфекции, где часть клеток сохраняет секреторную активность, так и в прилежащей к нему паренхиме, где имеются признаки повышенного (компенсаторного) газообмена и активной внутриклеточной выработки нормального по структуре и физикохимическим свойствам ЛС.

Иную картину наблюдают в органах дыхания при развитии туберкулезного воспаления. В этом случае характерное повышение проницаемости аэрогематического барьера наблюдают не только в зоне формирования очагов инфекции, но также в перифокальной и более отдаленной, макроскопически нормальной паренхиме. Это связано с особенностью персистирования микобактерий туберкулеза, поражающих сосудистую систему всего легкого. Математическое моделирование секреторной функции А2 в свободной от очагов воспаления паренхиме позволило выявить необратимые нарушения процессов синтеза (закладки), созревания и экзоцитоза ОПТ, которые отражаются на физикохимических свойствах и фосфолипидном спектре БАЛ [5]. Характерно, что снижение выработки поверхностноактивных ФЛ сопровождается появлением в цитоплазме А2 гранул нейтральных липидов. Соотношение фосфолипиды/общие липиды в материале БАЛ больных фибрознокавернозным туберкулезом падает до 0,35 (в норме >0,6); снижение поверхностной активности ЛС наблюдают не только на стороне поражения, но и в контралатеральном легком.

Один из ранних признаков дисфункции ЛС в эксперименте и клинической картине туберкулеза органов дыхания - потеря способности его мембран формировать ТМ. Поэтому вместо сеточек резервного ЛС на поверхности альвеол, в фагосомах АМ и непосредственно в материале БАЛ можно видеть закрученные в клубки мембраны («гигантские слоистые шары») без характерной трехмерной организации (рис. 4-43). О глубине деструктивных нарушений системы ЛС, кроме того, свидетельствует частота выявления в смыве разрушенных А2 и АМ. Морфофункциональное состояние последних полностью зависит от структурной и биохимической полноценности мембран ЛС, что объясняет успешное применение препаратов сурфактанта в комплексе с этиотропной терапией туберкулеза органов дыхания [14]. Наряду с активацией фагоцитарной функции макрофагов и снижением сроков абациллирования, длительные ингаляции небольших доз экзогенного сурфактанта (15 мг/кг) приводили к улучшению вентиляционной способности легких у 37,5% больных туберкулезом; у большинства из них снижалась выраженность рестриктивных изменений [18]. Имеются определенные перспективы для применения экзогенного ЛС в комплексном лечении обструктивных заболеваний легких. Известны примеры снятия бронхообструкции и восстановления показателей функции дыхания у больных бронхиальной астмой после аэрозольтерапии сурфактантом [30]. Моделирование в эксперименте аллергической реакции на грибы ( Aspergillus fumigatus) позволило выявить нарушения поверхностной активности и белкового спектра эндогенного ЛС и добиться частичного их восстановления, ослабления воспалительной реакции после введения экзогенного сурфактанта, обогащенного SPD [37].

path: pictures/0443a.png

path: pictures/0443b.png

Рис. 4-43. Видоизмененная форма тубулярного миелина в виде гигантского слоистого шара у больных деструктивным туберкулезом легких: А - фрагменты гигантского слоистого шара в фагосомах АМ, ув. 28 500; Б - гигантский слоистый шар в материале БАЛ, ув. 12 600. ТМ - тубулярный миелин, ГСШ - гигантский слоистый шар, АМ - альвеолярный макрофаг.

Необходимы специальные исследования морфофункциональной полноценности системы ЛС у больных с фиброзирующими альвеолитами, доля которых в структуре диффузных паренхиматозных заболеваний легких возрастает. Имеются сообщения о нарастающем дефиците поверхностноактивных ФЛ и белков ЛС (особенно SPA) у больных с этой патологией [26, 31].

type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Благодаря многолетнему изучению физикохимических особенностей, структуры и функции ЛС, клеточных механизмов его выработки и обновления, сложилось современное представление о системе ЛС, как обеспечивающей защиту альвеол от спадения, затопления жидкостью, инфицирования. Многочисленные экспериментальные и клинические наблюдения показали, что нарушения различных элементов этой системы - обязательный компонент многих заболеваний легких и пневмопатий. Сегодня можно считать установленным, что недоразвитие легких плода приводит к дефициту ЛС, невозможности осуществления первого вдоха и РДС новорожденных. Вторичные дефекты системы ЛС, которые развиваются у детей и взрослых на фоне воспалительных интерстициальных процессов, еще только начинают изучать. Вместе с тем именно они создают предпосылки для формирования неспецифических нарушений дыхательной функции (отек, ателектаз и др.), иногда определяющих течение и исход основного заболевания. Поэтому современные исследования системы ЛС направлены на выявление и дальнейшее изучение сурфактантзависимых изменений газообмена при различных патологических состояниях органов дыхания. В этой связи, наряду со структурным анализом внеклеточных мембран ЛС, принципиально новые возможности открывает изучение его апопротеинов, которые могут стать маркерами многих заболеваний. Своевременное выявление изменений системы ЛС позволит шире использовать возможности профилактики и коррекции ее состояния, в том числе с применением экзогенного сурфактанта в качестве средства заместительной или комплексной (патогенетической) терапии.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Березовский В.А., Горчаков В.Ю. Поверхностно-активные вещества легкого. - Киев: Наукова Думка, 1982. - 165 с.

2. Биркун А.А., Нестеров Е.Н., Кобозев Е.В. Сурфактант легких . - Киев: Здоровiя, 198. - 160 с.