Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 634

Согласно критериям [Центра контроля и профилактики заболеваний (CDC), 1993 г.], СПИД должен диагностироваться в следующих случаях: 1) при ВИЧ-положительном в иммунном блоттинге; 2) при выявлении «индикаторных» заболеваний, соответствующих критериям СПИДа (прогрессирующий туберкулез легких, пневмоцистная пневмония и т.д.); 3) при количестве Тхелперов (СD4) меньше 200 клеток в 1 мм или меньше 14% общего числа лимфоцитов [4, 39, 40].

type: dkli00414

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

При исследовании общего анализа крови у больных сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции чаще выявляют лейкопению, лимфопению, тромбоцитопению, сниженные цифры гемоглобина. Но для диагностики туберкулеза прежде всего необходим поиск МБТ. Важно исследовать все материалы, полученные от больных: мокроту, плевральную, спинномозговую, лаважную жидкости, кровь, мочу, кал, ткань лимфоузлов, печени, пунктат костного мозга. У лиц с ВИЧ-инфекцией, которые госпитализируются с лихорадкой, микобактерии туберкулеза обнаруживались в крови в 10 - 20% случаев. В мазках и посевах мокроты, бронхоальвеолярного лаважа могут быть обнаружены МБТ даже тогда, когда рентгенологическая картина легких не изменена или определяется только лимфоаденопатия. Мазки мокроты на МБТ являются позитивными у 44 - 65% ВИЧ-инфицированных пациентов. При посевах крови бактериемия отмечается у 71,4% больных СПИДом. Всего же из различного патологического материала МБТ выделяются у 84% подобных больных. Посевы крови и материала костного мозга позволяют обнаружить МБТ у ВИЧ-инфицированных больных без явных симптомов локального туберкулеза при обследовании по поводу лихорадки неясного генеза [22, 33].

Рентгенологические изменения при сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции коррелируют с выраженностью иммунодефицита. В начальной стадии эти изменения имеют характерный вид вторичных форм туберкулеза (с кавернами и инфильтратами в верхних долях легких). Классические рентгенологические признаки фибрознокавернозного туберкулеза, верхнедолевые инфильтраты и каверны более характерны для пациентов с ранними стадиями ВИЧ-инфекции. При тяжелом иммунодефиците нередко видны атипичные изменения, напоминающие первичный туберкулез, отмечается более частое развитие прикорневой аденопатии, милиарных высыпаний, наличие преимущественно интерстициальных изменений и плеврального выпота. В то же время достоверно реже поражаются верхние отделы легких и не столь часто формируются полости распада и ателектазы. Распространенность поражений, наклонность к диссеминации с множественными внелегочными локализациями рассматриваются как главные оТ-личительные особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. Их обнаружение должно вызывать подозрение на иммунодефицит даже при отрицательных реакциях на ВИЧ-инфекцию. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции рентгенологические изменения в легких во многих случаях сочетаются с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и с поражением бронхов. В этот период может иметь место одно или двусторонний плеврит. Иногда диффузные линейные интерстициальные инфильтраты в легких могут быть обусловлены пневмоцистной пневмонией, что затрудняет постановку диагноза [23, 28].

Туберкулинодиагностика сохраняет свое значение как диагностический критерий. Снижение кожных реакций на туберкулин ППД считается характерным признаком смешанной инфекции (туберкулеза и ВИЧ). Этот признак весьма слабо коррелирует с количеством СD4клеток, что может быть связано с различными механизмами, регулирующими величину индурата и популяцию клетокхелперов. В связи с выраженной анергией отрицательный тест на введение туберкулина не свидетельствует об отсутствии туберкулеза, а при величине папулы 5 мм реакцию следует расценивать как положительную [39].

Сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией предполагает более широкое использование инструментальных исследований в диагностике неясных случаев. Бронхоскопия остается ведущим методом, позволяющим получить материал для исследования на МБТ, пневмоцисты, грибы, неспецифическую микрофлору, диагностировать саркому Капоши. При бронхоскопии производится бронхоальвеолярный лаваж, пункции внутригрудных лимфатических узлов, различные виды биопсий. Достаточно широко должны использоваться видеоторакоскопии, лапароскопии, производство биопсий при хирургических вмешательствах. Биоптаты берут из выявленных подозрительных очагов поражения, в частности из лимфатических узлов, селезенки, печени. Частая регистрация других оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции и изменение клинических проявлений туберкулеза на фоне тяжелого иммунодефицита требует совершенствования системы диагностики при работе с данным контингентом больных [22, 23, 28, 39].

type: dkli00415

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Особым аспектом лечения больных туберкулезом и СПИДом является необходимость в одновременном назначении противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов. Более высокая эффективность подобной комплексной терапии объясняется нормализацией иммунных реакций, сопровождающихся повышением количества СD4лимфоцитов в крови и реверсий кожных туберкулиновых реакций. Для лечения СПИДа и ВИЧ-инфекции в 1997 г. в практику был внедрен перспективный метод, называемый «три-терапия», то есть комбинация из трех препаратов: криксиван, ретровир и эпивар. Криксиван (индинавир) - мощный ингибитор протеазы, подавляющий ВИЧ, появление которого в 1995 г. стало прорывом в медицине, так как в принципе изменило стратегию лечения СПИДа. Криксиван вызывает снижение концентрации вируса в крови и значительное восстановление иммунной системы посредством максимального подавления репликации (воспроизводства вируса). Криксикан назначают по 800 мг каждые 8 ч, всего 2,4 г/сут, лечение начинают при количестве лимфоцитов СD4 менее 300 клеток в 1 мкл, переносимость препарата хорошая. Криксиван применяют как основу комбинированной терапии в сочетании с ретровиром (синоним - азидотимидин, зидовудин) и эпиваром (синоним - ЗТС, ламивудин) - антиретровирусными средствами, ингибиторами обратной транскриптазы, которые, проникая в инфицированную ВИЧклетку, блокируют синтез провирусной ДНК, замещая натуральные нуклеозиды во время ее синтеза. Следует указать, что при развитии устойчивости ВИЧ к азидотимидину его можно заменить диданозином или ставудином. В результате применения «три-терапии» (криксиван, ретровир, эпивар) при СПИДе выявлено снижение смертности на 30 - 40%, стойкое снижение концентрации ВИЧ1 в крови, улучшение иммунной функции с увеличением числа СD4+ Т-лимфоцитов в пределах 100 - 500 клеток в 1 мм³ и уменьшение вероятности прогрессирования болезни. Стоимость «три-терапии» высокая - более 1000 долларов ежемесячно, но она продлевает жизнь больных и резко снижает потенциальную опасность для окружающих. Увеличение количества антиретровирусных препаратов предусматривает и другие схемы лечения с различным сочетанием этих лекарственных средств. Применение антиретровирусной терапии у больных туберкулезом зависит от состояния иммунного статуса пациента. Если уровень CD4лимфоцитов выше 350 клеток в 1 мкл крови, терапию сочетанного процесса необходимо начать с противотуберкулезного лечения и 1 раз в 3 мес проводить мониторинг числа лимфоцитов. Антиретровирусную терапию подключают на основании общих показаний. При уровне CD4лимфоцитов от 200 до 350 клеток - лечение начинают с противотуберкулезной терапии, а противовирусное лечение присоединяют через 2 мес, когда заметна положительная клинико-рентгенологическая динамика туберкулезного процесса. При уровне CD4лимфоцитов менее 200 клеток - лечение сочетанной патологии также начинают с терапии туберкулеза, но антиретровирусные препараты подключают как можно быстрее при условии хорошей переносимости противотуберкулезных средств. Мониторинг числа лимфоцитов осуществляется через месяц от начала терапии и далее 1 раз в 3 мес. При нормальном иммунном статусе противовирусные препараты не назначают, мониторинг СD4лимфоцитов осуществляется 1 раз в 6 мес [4, 35, 39].