Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 290

[51].

Для повышения точности количественной оценки эмфиземы легких методом КТ многие производители компьютерных томографов разработали программные продукты по автоматическому или полуавтоматическому анализу плотности легочной ткани (денситометрии). Программы определяют объем легочной ткани с заданными порогами поглощения, расцениваемые как эмфизема. Преимуществом программ денситометрии является исключение субъективного компонента, зависящего от квалификации, опыта и качества изображения. Объективная оценка эмфиземы позволяет сопоставлять результаты, полученные в разных лечебных учреждениях в процессе динамического наблюдения и при проведении научных исследований. В настоящее время КТ с программной денситометрией легочной ткани ряд исследователей рассматривают как «золотой стандарт» диагностики эмфиземы, однако данные денситометрии для оценки эмфиземы необходимо интерпретировать только в совокупности с визуальными признаками альвеолярной деструкции [52]. В последние годы разработаны методы микрокомпьютерной томографии, позволяющие при помощи особых оптических усилителей визуализировать тканевые структуры размером до 1 мкм. Таким образом, появилась возможность in vivo анализировать архитектуру ацинуса с разрешающей способностью, близкой к трансмиссионной электронной микроскопии. Первые исследования по оценке эмфиземы микрокомпьютерной томографией с трехмерной реконструкцией дистальных воздухоносных путей (виртуальной бронхоскопией) открывают перспективу дальнейшего совершенствования методов диагностики эмфиземы легких [53].

type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

Современные подходы к лечению эмфиземы легких делятся на консервативные и хирургические.

Поскольку в настоящее время эмфизема легких рассматривается как один из морфологических субстратов ХОБЛ, не существует изолированных консервативных методов лечения больных эмфиземой, за исключением случаев тяжелого дефицита альфа₁-антитрипсина. Все терапевтические мероприятия проводятся в рамках программы ведения больных ХОБЛ и включают:

*уменьшение действия факторов риска (отказ от курения, прекращение работы в условиях запыленности, загазованности);

*лекарственную терапию;

*реабилитационные мероприятия;

*длительную кислородотерапию;

*неинвазивную вентиляцию легких.

Детальное освещение принципов консервативного лечения изложено в главе 8.1.

У больных с эмфиземой легких вследствие тяжелого дефицита альфа₁-антитрипсина проводится внутривенная заместительная терапия очищенными лиофилизированными экстрактами ААТ из человеческой плазмы. Существуют строгие показания к назначению заместительной терапии [17].

1. Больные с фенотипами PiZZ, PiZnull, PiNullNull.

2. Клинически выраженная эмфизема.

3. Уровень ААТ в сыворотке ниже 11 мкмоль/л.

Только сочетание всех трех условий дает право врачу рекомендовать лечение препаратами ААТ.

Наряду с традиционными противопоказаниями для введения белковых экстрактов, не рекомендуется проведение заместительной терапии у больных, продолжающих курить.

Препараты ААТ вводятся внутривенно капельно один раз в неделю из расчета

60 мг/кг массы тела больного. Лечение проводится пожизненно.

Результаты метаанализа свидетельствуют о снижении скорости падения ОФВ₁в группе заместительной терапии на 23%, причем этот эффект наблюдается только у больных с показателями бронхиальной обструкции средней степени тяжести.

В случае ОФВ₁ ниже 30% и выше 65% от должных величин сдерживающий эффект заместительной терапии не доказан [54]. Позитивным следствием заместительной терапии, помимо торможения скорости нарастания бронхиальной обструкции, является снижение числа инфекционных обострений у больных с тяжелым дефицитом ААТ [55, 56].

Принципиально важным для больных с клинически выраженной эмфиземой легких является проведение реабилитационных мероприятий. Физические тренировки по специально разработанным программам улучшают качество жизни больных, повышают переносимость физических нагрузок, уменьшают одышку [57].

Важно, что физические тренировки замедляют потерю мышечной массы, являющуюся серьезной проблемой у больных эмфиземой. В таких случаях эффект реабилитационных мероприятий оценивается «значительно выше, чем фармакологическое лечение» [58], несмотря на то, что показатели бронхиальной проходимости фактически не меняются.

Изучены факторы, влияющие на смертность при тяжелой эмфиземе легких у больных, получающих консервативное лечение [59]. К ним относятся:

1. Старший возраст.

2. Необходимость постоянного использования кислорода.

3. Низкий уровень гемоглобина.

4. Более высокий остаточный объем легких.

5. Низкая диффузионная способность легких.

6. Низкая толерантность к физическим нагрузкам.

7. Преобладание нижнедолевой эмфиземы.

8. Более высокий индекс массы тела.

Интересно, что предикторами смертности при эмфиземе легких не являются такие факторы, как низкий ОФВ₁, индекс массы тела, одышка, гипоксемия, гиперкапния, имеющие влияние в единой популяции больных ХОБЛ без разделения на фенотипы [60, 61].

Хирургическое лечение эмфиземы легких включает 3 варианта: редукцию объема легочной ткани, удаление булл и легочную трансплантацию.

Буллэктомия выполняется в случае рецидивирующих пневмотораксов или при наличии гигантских булл, ограничивающих функцию здоровых участков легкого. Наилучшие результаты при буллэктомии наблюдаются, если они занимают 30 - 50% гемоторакса при ОФВ₁ около 50% от должных величин и не сопровождаются диффузной эмфиземой оставшейся легочной ткани [62].

Хирургическая редукция объема легочной ткани (ХРОЛ) при эмфиземе легких было впервые предложена в середине 50-х годов прошлого века O. Brantigan и E. Mueller, однако не получила широкого распространения из-за высокой послеоперационной смертности, достигавшей 16% [63]. И лишь в 1995 г. J.D. Cooper и соавт. опубликовали результаты собственного успешного опыта ХРОЛ у 20 больных с резекцией 20 - 30% каждого легкого [64]. С этого момента во всем мире активно развивается данное направление торакальной хирургии. В основе эффективности ХРОЛ при эмфиземе легких лежат несколько механизмов: во-первых, удаление эмфизематозных, малофункциональных участков легочной ткани приводит к снижению компрессии оставшихся альвеол, увеличению их эластической тяги и уменьшению выраженности «воздушных ловушек»; во-вторых, улучшается кровообращение в легочных капиллярах; в-третьих, увеличивается экскурсия диафрагмы. Таким образом, за счет улучшения вентиляционно-перфузионных соотношений и снижения гиперинфляции происходит уменьшение главного симптома - одышки - и положительная динамика функциональных показателей, прежде всего увеличение жизненной емкости и диффузионной способности легких.

В 1999 г. в США был дан старт программе «Национальное исследование по лечению эмфиземы», проводившей сравнение эффективности консервативных и хирургических подходов. Исследование показало, что ХРОЛ в течение нескольких лет после операции улучшает функциональные показатели, работоспособность и общее самочувствие по сравнению с медикаментозной терапией. Однако этот эффект наблюдается только у больных с гетерогенной эмфиземой верхнедолевой локализации. В то же время у больных с нижнедолевой или диффузной эмфиземой, а также при ОФВ₁<20% или коэффициенте диффузии DL_co <20% от должных величин послеоперационная 30-дневная летальность составила 16% [65]. Таким образом, далеко не все больные тяжелой эмфиземой являются кандидатами для ХРОЛ. В табл. 8-24 суммированы показания и противопоказания к ХРОЛ, основанные на результатах рандомизированных исследований последних лет, проведенных в США, Канаде и странах Западной Европы.

Таблица 8-24. Показания и противопоказания к ХРОЛ при эмфиземе легких