Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 277

При первичном рентгенологическом обследовании важно исключение других заболеваний легких, в частности неопластических процессов и туберкулеза. При обострении ХОБЛ рентгенография легких позволяет исключить пневмонию, спонтанный пневмоторакс и другие осложнения.

Компьютерная томография легких является дополнительным методом и проводится по специальным показаниям. Она позволяет количественно определить морфологические изменения легких, в первую очередь эмфизему, более четко выявить буллы, их локализацию и размеры.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Электрокардиография позволяет у ряда больных выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца, однако ее ЭКГ-критерии резко изменяются из-за эмфиземы. Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.

Парадоксальный пульс: при вдохе наполнение пульса на лучевой артерии уменьшается. Парадоксальный пульс определяется как снижение амплитуды пульсовой волны при неглубоком вдохе. Если изменения амплитуды слабо выражены, необходимо использовать манжетку сфигмоманометра. Систолическое давление во время вдоха снижается более чем на 10 мм рт.ст.

Бронхологическое исследование является дополнительным для больных ХОБЛ. Оно проводится для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких. В ряде случаев могут быть выявлены заболевания, являющиеся причиной хронической бронхиальной обструкции.

Исследование может включать:

--- осмотр слизистой оболочки бронхов;

--- культуральное исследование бронхиального содержимого;

--- бронхоальвеолярный лаваж с определением клеточного состава для уточнения характера воспаления;

--- биопсию стенки бронхов.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

В последнее десятилетие для оценки характера течения заболевания и адаптации пациента к ХОБЛ определяют качество жизни. Качество жизни - интегральный показатель, определяющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением (на работе и в быту). Для определения качества жизни применяются специальные анкеты. Наиболее известной для больных ХОБЛ является анкета Госпиталя святого Георгия.

Итак, диагностика ХОБЛ осуществляется при суммировании следующих данных: наличие факторов риска, клинических признаков, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка, и при обнаружении нарушения бронхиальной проходимости при исследовании ФВД (снижение ОФВ₁). Важным компонентом диагностики является указание на прогрессирование болезни. Обязательное условие диагностики - исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов.

type: dkli00179

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основная задача дифференциальной диагностики ХОБЛ - исключение заболеваний со сходной симптоматикой. В дифференциально-диагностический ряд в первую очередь следует ставить фиброзирующие альвеолиты (хронические формы экзогенных аллергических альвеолитов) и бронхиальную астму. Проведение рентгенологического и бронхологического исследований легко исключает наличие фиброзирующих альвеолитов, для которых типичны интерстициальная инфильтрация легочной ткани, лимфоцитарный (а иногда и эозинофильно-лимфоцитарный) характер бронхоальвеолярного смыва и соответствующие результаты чрезбронхиальной внутрилегочной биопсии (гранулемы, инфильтрация иммунокомпетентными клетками).

Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения эти два заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека. Все это создает известные трудности в практической работе даже хорошо информированного врача. Мало того, существовавшая многие годы терминологическая неопределенность по меньшей мере не вносила ясности и простоты в лечебно-диагностический процесс и способствовала возникновению большого числа погрешностей как в диагностике, так и в лечении этих двух широко распространенных болезней. К началу нового тысячелетия (2000 - 2002) появилось достаточно информации, позволяющей более четко определять позицию врачей относительно БА и ХОБЛ. Конечно, в крайних позициях, т. е. при ярко выраженных (классических) клинико-лабораторных признаках БА и ХОБЛ, дифференциальную диагностику и дифференцированное лечение проводить легко и просто.

Общим для этих заболеваний являются хронический воспалительный процесс, который и определяет клиническую картину заболевания, а также методы диагностики и лечения. И если при БА воспалительный процесс имеет аллергический характер и локализуется преимущественно в воздухоносных путях, то при ХОБЛ наблюдается совершенно иная картина. Во-первых, характер хронического воспаления еще не до конца установлен, но оно не аллергическое воспаление. Отличительной чертой ХОБЛ является и локализация воспаления. Так же, как при БА, воспаление локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях, но, в отличие от БА, воспаление при ХОБЛ этим не ограничивается, а распространяется на интерстициальную ткань и паренхиму легких, приводя к деструкции эластического каркаса стенок альвеол и формированию эмфиземы легких. Именно этот механизм является основным в формировании необратимого компонента бронхиальной обструкции. Поэтому и заболевание называется «хроническая обструктивная болезнь легких«;, что предполагает поражение всех компонентов легких, а не только воздухоносных путей. Следующей важной отличительной чертой ХОБЛ является прогрессирующий характер течения заболевания, что не свойственно классической БА. И, наконец, рассмотрим клинические проявления. Для БА характерны волнообразность и обратимость респираторных симптомов. При ХОБЛ наблюдается медленное, но неуклонное нарастание одышки, плохо контролируемой обычными бронходилататорами.

Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ основана на интеграции основных данных клиники, результатов функциональных и лабораторных тестов. В настоящее время еще нет лабораторного маркера, надежно дифференцирующего эти две болезни. Основной акцент в дифференциальной диагностике делается на установлении главных признаков, определяющих сущность болезни: для БА это волнообразность и обратимость симптоматики, а для ХОБЛ - неуклонное прогрессирование и отсутствие обратимости. Основные пункты для современной диагностики этих двух болезней представлены в табл. 8-13.

Таблица 8-13. Ведущие отправные пункты диагностики БА и ХОБЛ

БА

• Действие факторов риска

• Отягощенная наследственность

• Волнообразность клинических проявлений, отсутствие прогрессирования при неосложненных формах БА

• Прирост ОФВ 1> 15% в пробе с β 2агонистами

• Внелегочные проявления аллергии

ХОБЛ

• Действие факторов риска

• Возраст > 35 лет

• Позднее появление и медленное неуклонное нарастание респираторных симптомов

• Снижение ОФВ 1и ОФВ 1/ФЖЕЛ

• Прирост ОФВ 1< 15% в пробе с β 2агонистами

• Ранняя диагностика (в I стадии) возможна лишь при активном выявлении больных в контингентах риска

Для больных БА характерен классический список факторов риска - аллергенов, вызывающих развитие заболевания. Это бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы. Список возможных причинных факторов велик и изложен в специальных руководствах по БА. Что касается ХОБЛ, то тут главным фактором риска является курение (до 90%), в последние годы появились данные о влиянии продуктов сгорания некоторых видов бытового топлива, промышленном загрязнении и некоторых производственных факторах (силиций, кадмий).

Для большинства больных БА прослеживается наследственная предрасположенность, чего не наблюдается у больных ХОБЛ. В то же время БА может начаться в любом периоде жизни больного, а ХОБЛ - болезнь второй половины жизни, и нужны очень серьезные аргументы для постановки диагноза ХОБЛ в молодом возрасте. Это связано отчасти с кумулированием действия фактора риска в течение многих лет.