Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 268

До той поры, пока не утрачен обратимый компонент бронхиальной обструкции, можно рассчитывать на достижение ощутимого лечебного эффекта от бронходилататоров, которым отводится роль базисных препаратов при ХОБЛ. По мере прогрессирования заболевания и утраты обратимого компонента (что наблюдается в терминальной стадии ХОБЛ) тактика лечения этих больных изменяется и акцент делается на оксигенотерапии, улучшении функции дыхательной мускулатуры, профилактике и лечении инфекционных эпизодов.

Схематично основные этапы патогенеза ХОБЛ представлены в табл. 8-3.

Таблица 8-3. Схема патогенеза ХОБЛ

Факторы риска

Нарушения мукоцилиарного транспорта

Дефекты слизеобразования

Инфильтрация клеткамиэффекторами

Местный иммунодефицит

Колонизация микроорганизмов

Спазм, отек, мукостаз

Вентиляционные нарушения по обструктивному типу с формированием центролобулярной эмфиземы

Нарушения вентиляционноперфузионных отношений

Гипоксия

Гиперкапния

Активация инфекции

Легочная гипертензия

Легочное сердце

Эритроцитоз

Гипервискозный синдром

Утомление дыхательной мускулатуры

Снижение качества жизни

Весь этот комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБЛ: нарушение бронхиальной проходимости и развитие эмфиземы.

Возникающие в результате морфологических изменений функциональные нарушения, вначале проявляются только при физической нагрузке, а по мере прогрессирования болезни и в покое. Главные функциональные нарушения при ХОБЛ: гиперсекреция слизи, дисфункция реснитчатого аппарата, вентиляционные нарушения, легочная гипертензия и легочное сердце. Именно эти изменения и проявляются клинически основными симптомами ХОБЛ: кашлем, выделением мокроты и одышкой. Гиперсекреция - результат стимуляции лейкотриенами, протеиназами и нейропептидами увеличенного числа секретирующих слизь клеток эпителия и желез подслизистого слоя, что является естественным проявлением хронического воспаления. Плоскоклеточная метаплазия эпителия бронхов и дисплазия усугубляют нарушения мукоцилиарного клиренса. Эти нарушения являются первыми в цепи патологических изменений при ХОБЛ и возникают за много лет до появления других признаков болезни. Нарушения потока выдоха - характерный функциональный признак ХОБЛ. Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формируется за счет 2 компонентов: обратимого и необратимого. Обратимый компонент складывается из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой бронхов и гиперсекреции слизи, возникающих под влиянием большого спектра провоспалительных медиаторов (ИЛ-8, фактор некроза опухоли, нейтрофильные протеазы и свободные радикалы).

В процессе прогрессирования болезни постепенно утрачивается обратимый компонент. Утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции условно принято считать ситуацию, когда после 3-месячного курса адекватной терапии у больного не произошло улучшения ОФВ₁.

Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой легких и перибронхиальным фиброзом. Эмфизема легких формируется в основном в результате истощения (инактивации вследствие оксидативного стресса) местных ингибиторов протеаз и под влиянием нейтрофильных протеаз, разрушающих эластическую строму альвеол. Вследствие этого из-за нарушения эластических свойств легких изменяется механика дыхания и формируется экспираторный коллапс, являющийся важной причиной необратимой бронхиальной обструкции. Замедление опорожнения легких ведет к формированию динамической гиперинфляции (перерастяжению) легких. Нарастание функционального остаточного объема обычно ведет к нарушению функций и координации дыхательной мускулатуры. Весьма весомым компонентом патогенеза ХОБЛ является утомление дыхательной мускулатуры, что в свою очередь ухудшает работу дыхания и усугубляет вентиляционные нарушения.

Одним из важных элементов патогенеза ХОБЛ является неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений. Перфузия плохо вентилируемых зон ведет к снижению артериальной оксигенации, избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон приводит к росту вентиляции мертвого пространства и задержке выделения СО₂. Наиболее выражены эти явления при физической нагрузке.

Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу - вторичной полицитемии с соответствующим гипервискозным синдромом и нарушениями микроциркуляции, которые усугубляют вентиляционно-перфузионные несоответствия. Все это создает условия для повышения давления в системе легочной артерии и для формирования легочного сердца. Факторами, ответственными за формирование легочной гипертензии у больных ХОБЛ, являются ремоделирование легочных артерий, запустевание капиллярного ложа стенок альвеол вследствие эмфиземы легких, что требует увеличения давления для преодоления указанных препятствий кровотоку, чтобы обеспечить нормальную перфузию. Причинами сосудистых изменений могут быть гипоксия, нарушение синтеза или выделения NO, повышенная продукция вазоконстрикторных пептидов.

Под хроническим легочным сердцем понимают изменения правого желудочка, его гипертрофию или сочетание гипертрофии с дилатацией и недостаточностью, возникающие вследствие функциональных или структурных изменений в легких и не связанные с первичным поражением левого предсердия или врожденными пороками сердца. Работы последних лет свидетельствуют о ранних изменениях и левого желудочка.

Развитие легочной гипертензии и легочного сердца является закономерным исходом длительного течения ХОБЛ. Среди всех случаев сердечной недостаточности хроническое легочное сердце как ее причина составляет 25%. Декомпенсация хронического легочного сердца приводит к недостаточности кровообращения и в 30% является причиной смерти больных ХОБЛ, занимает 2-е место среди причин смерти у этих больных после острой дыхательной недостаточности .

Важным фактором, усугубляющим бронхиальную обструкцию и ведущим к нарастанию всех признаков болезни, является обострение инфекционного процесса в респираторной системе. В условиях мукостаза, местного, а иногда и системного иммунодефицита колонизация микроорганизмов может принять неконтролируемый характер и перейти качественно в другую форму взаимоотношения с макроорганизмом - инфекционный эпизод. Возможен и другой путь - обычное заражение высоковирулентной флорой воздушно-капельным путем, что легко реализуется в условиях нарушенных защитных механизмов.

У ряда больных ХОБЛ наблюдается синдром обструктивного апноэ во сне. Расстройства дыхания во время сна у пациентов с ХОБЛ носят гиповентиляционный характер и могут быть объединены под собирательным термином синдром обструктивных апноэ-гипопноэ сна (СОАГС).

Причиной СОАГС является коллапс/обструкция верхних дыхательных путей или гиповентиляционные изменения рисунка дыхания с развитием ночной гипоксии. Основные клинические формы проявления СОАГС:

---синдром повышенного сопротивления (СПС) дыхательных путей во время сна;

---синдром ожирения-гиповентиляции во время сна (СОГ);

---синдром гиповентиляции во время сна (СГС);

---синдром сочетанной обструкции дыхательных путей во время сна (ССО);

---синдром апноэ во время сна (САС).

Апноэ во время сна - это потенциально угрожающее жизни пациента дыхательное расстройство, определяемое как период асфиксии во время сна, приводящее к развитию избыточной дневной сонливости, гемодинамическим расстройствам и нестабильности сердечной деятельности.