Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 247

ПРОГНОЗ

Без лечения ИА практически всегда заканчивается летальным исходом в течение 1 - 4 нед после начала заболевания. При проведении лечения летальность в настоящее время составляет 30 - 50%. Более 80% связанных с ИА летальных исходов возникает в течение 3 мес после начала заболевания. Летальность зависит от «фонового» заболевания или состояния, а также распространенности или локализации заболевания. Например, летальность у реципиентов аллотрансплантата костного мозга составляет 70 - 90%, у больных острым лейкозом - 45 - 55%, при изолированном поражении легких - 50 - 60%, при диссеминации или поражении ЦНС - 80 - 90%. Кроме того, прогностически неблагоприятным является применение высоких доз ГКС перед выявлением ИА, а также сохранение иммуносупрессии и нейтропении после начала лечения.

ПРОФИЛАКТИКА

В настоящее время установлена эффективность первичной антифунгальной профилактики лишь для некоторых категорий больных с высоким риском развития ИА: для пациентов с длительной нейтропенией, для реципиентов аллотрансплантата костного мозга и трансплантатов легких, а также больных ХГБ. Для других категорий пациентов эффективные методы первичной антифунгальной профилактики ИА не разработаны.

Основными методами, предотвращающими развитие рецидива ИА при продолжении цитостатической или иммуносупрессивной терапии, сохранении выраженной иммуносупрессии, являются применение антимикотиков и хирургическое удаление очагов поражения. У гематологических и онкологических больных профилактику рецидива следует проводить после достижения ремиссии при каждом последующем курсе цитостатической терапии, приводящей к нейтропении или выраженной иммуносупрессии. Обычно используют вориконазол, каспофунгин, итраконазол или амфотерицин В. Азолы начинают применять по окончании применения цитостатиков; каспофунгин и амфотерицин В - после развития нейтропении. Лечение продолжают до завершения нейтропении (>1,0x10⁹/л) или выраженной иммуносупрессии. Если прогнозируется длительная нейтропения, используют гранулоцитарный или гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующие факторы. В периоде высокого риска целесообразно проводить регулярное, 2 раза в неделю, определение галактоманнана в сыворотке крови. При положительном тесте проводят полное обследование, в том числе КТ легких, с последующей модификацией антифунгальной терапии.

АСПЕРГИЛЛЕЗ БРОНХОВ

Изолированный аспергиллез бронхов возникает редко: как правило, у ВИЧ-инфицированных больных и реципиентов трансплантатов легких. Для онкогематологических пациентов данный вариант аспергиллеза не характерен. Возбудитель - A. fumigatus, реже - A. flavus, A. niger, A. terreus и пр. Факторы риска - СПИД, трансплантация легких, ятрогенная иммуносупрессия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Выраженность и течение заболевания зависят от степени иммуносупрессии, при нарастании которой возможно прогрессирование заболевания с развитием хронического некротизирующего аспергиллеза легких или гематогенной диссеминации с поражением ЦНС и внутренних органов. Клинические проявления неспецифичны: повышение температуры тела, кашель со скудной мокротой, в которой могут быть темные включения, и пр.

Обструктивный аспергиллез бронхов - редкий вариант аспергиллеза - обычно выявляют у ВИЧ-инфицированных больных. Для обструктивного аспергиллеза бронхов характерно минимальное поражение ткани дыхательных путей, но без лечения заболевание прогрессирует с развитием псевдомембранозного или язвенного трахеобронхита. Клиническими признаками обструктивного аспергиллеза бронхов являются повышение температуры тела, кашель, одышка и, реже, кровохарканье. На рентгенограммах выявляют ателектазы в нижних долях легких. Характерным признаком заболевания является наличие в мокроте крупных мукоидных пробок, содержащих мицелий Aspergillus.

Псевдомембранозный и язвенный трахеобронхит обычно возникает у ВИЧ-инфицированных больных или реципиентов трансплантатов легких. Клинические проявления неспецифичны: рефрактерное к антибиотикам повышение температуры тела, кашель, одышка и кровохарканье.

ДИАГНОСТИКА

Рентгенография и КТ позволяют исключить инвазивное поражение легких, частота сочетания которого с аспергиллезным бронхитом у разных категорий больных может достигать 15 - 50%. Диагноз устанавливают после фибробронхоскопии при характерной эндоскопической картине (некротическое изъязвление, псевдомембранозные изменения) и выявлении Aspergillus spp. в БАЛ.

Методы диагностики:

* КТ или рентгенография легких;

* бронхоскопия, БАЛ, биопсия очагов поражения;

* микроскопия и посев БАЛ, мокроты, биопсийного материала.

Критерии диагностики - характерные изменения при бронхоскопии, выявление мицелия Aspergillus spp. в окрашенных мазках и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале или выделение Aspergillus spp. при посеве биопсийного материала, БАЛ, мокроты.

ЛЕЧЕНИЕ

Обычно применяют вориконазол, раствор итраконазола для приема внутрь и амфотерицин В. Продолжительность применения антимикотиков зависит от степени иммуносупрессии; обычно лечение проводят в течение 3 - 6 мес. Описаны рецидивы аспергиллеза бронхов после эффективной начальной терапии.

У реципиентов трансплантатов легких обычно проводят хирургическое удаление пораженных тканей в зоне анастомоза. Кроме того, хирургическое лечение применяют при неэффективности антифунгальной терапии. Важными условиями успешного лечения являются отмена или снижение дозы ГКС и иммуносупрессоров, эффективное лечение СПИДа и пр.

Выбор противогрибкового препарата:

* вориконазол внутривенно по 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем внутривенно по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела меньше 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела больше 40 кг);

* раствор итраконазола для приема внутрь по 200 - 400 мг/сут;

* амфотерицин В по 0,5 - 0,6 мг/кг.

ХРОНИЧЕСКИЙ НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ ЛЕГКИХ

Хронический некротизирующий аспергиллез легких (ХНАЛ) - относительно редкое заболевание, составляющее примерно 5% всех случаев аспергиллеза легких. Возбудитель - A. fumigatus, реже - A. flavus, A. terreus и пр. Факторы риска - СПИД, хроническая гранулематозная болезнь, сахарный диабет, алкоголизм, применение ГКС при ХОБЛ, повышенное количество конидий Aspergillus spp. в окружающей среде. ХНАЛ развивается преимущественно у больных с «умеренными» нарушениями функции фагоцитов и Т-клеток; возможно его возникновение у иммунокомпетентных людей. Кроме того, развитие ХНАЛ возможно на фоне других инфекционных заболеваний, например туберкулеза. ХНАЛ обычно возникает у людей среднего возраста; мужчины болеют чаще женщин.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Симптомы характерны, но не специфичны. Обычно развивается хронический продуктивный кашель, нередко с умеренным или минимальным кровохарканьем. Фебрильное повышение температуры тела не характерно, может быть субфебрилитет. Часто развиваются общая слабость и снижение массы тела. Боли в груди не характерны. Наиболее часто ХНАЛ протекает хронически с периодическими обострениями и прогрессирующим нарушением функции легких вследствие развития фиброза. Осложнениями являются распространение процесса с поражением плевры, ребер, позвонков и т.д., а также легочное кровотечение, требующее хирургического вмешательства. При нарастании иммуносупрессии возможно быстрое прогрессирование заболевания с развитием типичного ИА легких, гематогенной диссеминации с поражением головного мозга и внутренних органов.

ДИАГНОСТИКА

Методы диагностики:

* КТ или рентгенография легких;

* бронхоскопия, БАЛ, биопсия очагов поражения;

* микроскопия и посев БАЛ, мокроты, биопсийного материала;

* определение специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови.

Критерии диагностики - хроническое (более 1 мес) течение заболевание, наличие КТ или рентгенографических признаков хронического некротизирующего аспергиллеза легких, характерные изменения при бронхоскопии, выявление мицелия Aspergillus spp. в окрашенных мазках и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале, или выделение Aspergillus spp. при посеве биопсийного материала, БАЛ, мокроты, или выявление специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови.