Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 244

<5

<5

Итраконазол2

100

0,4

3–4

20–45

55–903

99

НД

<1

<1

¹ При почечной недостаточности может возрастать до 3 - 4 сут.

² В капсулах.

³ При нормальной кислотности желудочного содержимого.

Обозначения: C_max - пиковая концентрация в плазме, V_d - объем распределения, T_max - время достижения C_max, ЭМ - экскреция с мочой, t_1/2 - период полувыведения, ЭЖ - экскреция с желчью, НД - нет данных, F - биодоступность, СБ - связывание с белками плазмы.

Ингибиторы синтеза глюкана (эхинокандины) нарушают синтез стенки грибов. В настоящее время разрешено клиническое применение одного препарата - каспофунгина, другие (микафунгин, анидулафунгин и пр.) проходят клинические испытания. Каспофунгин быстро и необратимо блокирует фермент 1,3-бета-глюкансинтетазу, что приводит к нарушению синтеза важного компонента клеточной стенки 1,3-бета-глюкана и гибели клетки гриба. У человека такой фермент отсутствует, что уменьшает частоту побочных эффектов.

Каспофунгин фунгициден для Candida spp., в том числе и для резистентных к азолам и амфотерицину В возбудителей этого рода. Наиболее активно каспофунгин действует против C. albicans, C. tropicalis, C. krusei и C. glabrata, менее активно - против C. parapsilosis и C. lusitania. Препарат обладает фунгистатическим действием против Aspergillus spp., Sporothrix schenckii и P. jiroveci. Активность против Trichosporon spp., Fusarium spp. и Rhizopus arrhizus ограничена. Каспофунгин не активен против Cryptococcus neoformans.

Каспофунгин не всасывается в желудочно-кишечном тракте при пероральном приеме, его вводят внутривенно. Растворим в воде. Экстенсивно (на 97%) связывается с альбумином плазмы, распределение в эритроциты незначительно. Каспофунгин метаболизируется в печени, почечный клиренс невелик. Метаболизм неокислительный, в нем не принимают участия ферменты цитохрома Р-450. Фармакокинетические параметры определяются преимущественно распределением препарата в тканях, на них не оказывают существенного влияния пол, возраст или раса. Период полувыведения каспофунгина 9 - 11 ч, умеренно возрастает при печеночной недостаточности. Почечная недостаточность и проведение гемодиализа не требуют модификации дозы препарата. Эффективность каспофунгина в настоящее время установлена для лечения инвазивного кандидоза в качестве препарата первой линии и инвазивного аспергиллеза, рефрактерного к стандартному лечению, а также при эмпирическом применении у больных с нейтропенической лихорадкой.

Выбор, доза и продолжительность применения антимикотика при грибковых пневмониях зависят от многих факторов: рода и вида возбудителя, локализации и тяжести микоза, общего состояния и степени иммуносупрессии пациента, а также фармакокинетических характеристик препарата и чувствительности к нему возбудителя in vitro. Следует отметить, что возможность применения показателей чувствительности возбудителя к антимикотикам in vitro для прогнозирования эффективности лечения установлена далеко не для всех микозов и антимикотиков. Кроме того, очень важным фактором, нередко определяющим эффективность проводимого лечения, является своевременное устранение иммуносупрессии.

Положительными особенностями комбинированной антифунгальной терапии (АФТ) являются возможное повышение эффективности, обусловленное различные механизмами действия препаратов, различиями в фармакокинетике и фармакодинамике, снижение токсичности антимикотиков, уменьшение продолжительности лечения, увеличение спектра действия при эмпирической АФТ (4h), а также уменьшение риска развития резистентности возбудителей, вместе с тем эффективность комбинированной терапии не доказана в контролируемых исследованиях, а одновременное применение новых антимикотиков значительно увеличивает стоимость лечения.

Помимо этиотропного применения антимикотиков, в клинической практике широко применяется эмпирическая, то есть направленная на наиболее вероятного возбудителя, антифунгальная терапия. Эмпирическую АФТ проводят у больных с высоким риском развития инвазивного микоза при наличии предполагаемых клинических признаков еще до лабораторного подтверждения микотической инфекции. В настоящее время эмпирическую АФТ рекомендуют пациентам с резистентной к антибиотикам фебрильной нейтропенией, а также при высоком риске развития инвазивного микоза у некоторых категорий больных без нейтропении.

Продолжительность применения антимикотиков варьирует от короткой эмпирической терапии до пожизненного применения системных антимикотиков при инвазивных микозах у некоторых групп иммуноскомпрометированных больных. Общими условиями, позволяющими определить эффективность АФТ, являются стойкое исчезновение признаков инфекции, а также эрадикация возбудителя из очагов поражения. Методы серологической диагностики, чтобы оценить эффективность антимикотической терапии, не используются.

Следует отметить, что только антимикотиками вылечить инвазивный микоз у больного с выраженным иммунодефицитом невозможно - необходимо восстановление эффективных иммунных механизмов. Поэтому после успешного лечения инвазивного микоза у иммуноскомпрометированного больного важно правильно оценить вероятность развития рецидива и, если она высока, назначить антифунгальную профилактику рецидива в сочетании с лечением основного заболевания.

Обязательным условием эффективного лечения некоторых микозов легких, например зигомикозов, является своевременное удаление пораженных тканей.

type: dkli00158

AСПЕРГИЛЛЕЗ

Аспергиллез - наиболее распространенный из микозов легких. Возбудители: Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans ( A. nidulellus) и пр. - распространены повсеместно. Aspergillus spp. растут в почве, часто встречаются на строительных материалах, в системе вентиляции зданий, а также на некоторых пищевых продуктах, органических отбросах, гниющих растениях и пр.

Aspergillus spp. могут вызывать различающиеся по патогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу заболевания легких, которые возникают у разных контингентов больных и требуют различных диагностических и лечебных мероприятий. Клинический вариант и тяжесть заболевания определяются состоянием иммунной системы больного, а не особенностями возбудителя.

ИНВАЗИВНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ

ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА

Основными возбудителями инвазивного аспергиллеза (ИА) являются A. fu migatus (70 - 90%), A. flavus (10 - 15%) и A. niger (2 - 6%); другие: A. terreus, A. nidulans ( A. nidulellus и пр.) встречаются реже.

Факторами патогенности Aspergillus spp. являются способность к росту при 37 0;С, наличие ферментов (протеазы, фосфолипазы), токсинов (афлатоксина, фумагиллина и пр.) и ингибиторов иммунной системы (например, глиотоксина, нарушающего функции макрофагов и нейтрофилов).

Частота ИА в экономически развитых странах составляет 12 - 34 случаев на 1 млн населения в год.

Человеческий организм очень хорошо защищен от возбудителей оппортунистических микозов, поэтому, несмотря на повсеместное присутствие Aspergillus spp., у иммунокомпетентных людей ИА обычно не возникает. Мукоцилиарный клиренс препятствует попаданию конидий Aspergillus spp. в альвеолы, а альвеолярные макрофаги способны эффективно уничтожать их. Уничтожение возбудителя происходит с участием нейтрофильных гранулоцитов, Т-лимфоцитов и системы комплемента.