Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 239

Больные, полностью излечившиеся от туберкулеза легких, могут спустя много лет заболеть микобактериозом легких. Отмечено, что в таких случаях возбудителем чаще всего бывает Mас. Заболеваемость микобактериозом среди перенесших туберкулез составляет 18,7:100 000 человек, что в 10 раз выше, чем у лиц, не болевших туберкулезом легких [32].

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез микобактериозов сходен с патогенезом туберкулеза. НТМБ, попадающие в организм человека, элиминируются из респираторного тракта благодаря защитным силам хозяина. У лиц, имеющих общий или местный дефект иммунитета, происходит размножение НТМБ в респираторном тракте или пораженном участке легкого. Микроорганизмы спорадически обнаруживаются в диагностическом материале, что расценивают как колонизацию [15].

Вопросам колонизации организма человека НТМБ уделяют большое внимание. Колонизация - состояние, когда НТМБ выявлены из диагностического материала бактериоскопическим или культуральным методом, но у человека нет признаков заболевания. Различают транзиторную, перемежающуюся и длительную колонизацию [22, 25].

Инфицирование происходит после реакции хозяина на присутствие возбудителя в организме. Обычно инфицированию сопутствует образование антител или развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа без признаков некроза ткани, образования абсцессов и других изменений. Инфицирование организма НТМБ устанавливают с помощью кожных проб. Каждой географической зоне соответствует определенный вид НТМБ, кожные пробы следует проводить с соответствующим антигеном. В связи с высокой распространенностью НТМБ в природе многие взрослые инфицированы одновременно несколькими видами НТМБ, поэтому диагностика микобактериозов по результатам кожных тестов малодостоверна.

Среди возможных причин развития инфекции, вызванной НТМБ, рассматривают следующие [15, 22]:

--- инфицирование человека большой дозой НТМБ;

--- продолжительная колонизация бронхолегочной системы, вызывающая заболевание при определенных условиях;

--- снижение локального или общего иммунитета.

При микобактериозах, как и при туберкулезе, НТМБ оседают в нижних дыхательных путях и альвеолах, где возникает очаг первичного поражения. При этом некоторая часть микроорганизмов проникает в лимфатические сосуды и попадает в регионарные лимфатические узлы. В дальнейшем происходит гематогенное обсеменение легкого из первичного очага поражения или лимфатических узлов.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Гистологические исследования пораженной легочной ткани при микобактериозах часто выявляют казеозные бугорки, сходные с таковыми при туберкулезе. В то же время в микроабсцессах легких у больных микобактериозами, вызванными быстрорастущими НТМБ, обнаруживают большое количество лейкоцитов, но нет очагов казеозного распада, что представляет резкий контраст с картиной мононуклеарной инфильтрации и казеозными грануляциями, характерными для туберкулеза легких [26].

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Клинической классификации микобактериозов, подобной классификации туберкулеза, в России не существует. Однако, как и при туберкулезе, в диагнозе микобактериоза указывают форму и фазу процесса, название возбудителя, сведения о лекарственной устойчивости, осложнениях и сопутствующих заболеваниях.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические симптомы микобактериозов органов дыхания обычно неотличимы от таковых при туберкулезе. Однако возможен длительный продромальный период, составляющий 1 - 72 мес, а у некоторых больных - более 10 лет [31].

В клинической картине микобактериозов, так же как при туберкулезе, выделяют синдром воспалительной интоксикации (недомогание, слабость, лихорадка, ночной пот, снижение массы тела, потеря аппетита) и бронхолегочные проявления (сухой или влажный кашель, выделение мокроты, кровохарканье, одышка, боль в груди). Выраженность клинических проявлений микобактериоза органов дыхания зависит от распространенности поражения легких. При этом микобактериоз часто сопровождают симптомы, ассоциированные с предшествовавшими заболеваниями легких (хроническая обструктивная болезнь легких, пневмокониоз или рак легкого) [15].

Некоторые авторы отмечают особенности течения микобактериозов, вызванных отдельными НТМБ [16, 29, 32].

Mас вызывают заболевания легких, начинающееся с повышения температуры тела и кровохарканья. Лишь в единичных случаях микобактериоз протекает без интоксикации. Рентгенологически у больных определяют односторонние или двусторонние верхушечные инфильтративные изменения, участки фиброза, казеозные очаги, тонкостенные полости распада в легких. Несмотря на частое формирование полостей деструкции, бронхогенная диссеминация происходит редко.

Значительное учащение случаев инфекции Mас связывают с эпидемией СПИДа. Наиболее характерные клинические признаки микобактериоза у больных СПИДом - лихорадка, значительное снижение массы тела, анемия и диарея. Возможно поражение почти всех органов и систем, причем чаще всего страдают желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), костный мозг, лимфатические узлы, печень и селезенка, реже - легкие. Присоединение инфекции Mас часто приводит к смертельному исходу у больных СПИДом, при этом продолжительность жизни составляет в среднем 107 дней против 275 дней у больных, не инфицированных Mас [29]. У больных СПИДом выделение НТМБ из любого источника (независимо от числа колоний и культур) следует расценивать как клинически значимое и дающее основания диагностировать микобактериоз и назначить лечение [15].

М. kansasii вызывают хронические заболевания легких, напоминающие по клинической картине классический туберкулез, с вовлечением верхних долей легкого и деструкцией легочной ткани. М. xenopi часто вызывают заболевания легких, которые могут иметь острое, подострое и хроническое течение. Внелегочная локализация процесса и диссеминированные поражения встречаются крайне редко. М. scrofulaceum наиболее часто приводят к развитию шейных лимфаденитов у детей в возрасте до 5 лет. М. m a lm ое ns е вызывает хронические заболевания легких.

М. fortuitum- complex вызывает наибольшее число заболеваний, связанных с быстрорастущими НТМБ. Сюда входят генерализованные диссеминированные процессы, заболевания легких, кожные и послеоперационные инфекции.

ДИАГНОСТИКА

Наличие в анамнезе у больного факторов риска, предрасполагающих к заболеванию микобактериозами легких (хронические заболевания бронхолегочной системы, перенесенный туберкулез, длительный производственный контакт с каменноугольной пылью, сельскохозяйственными животными и птицей), может помочь в постановке правильного диагноза.

Как туберкулез, так и неспецифические заболевания легких приводят к существенным нарушениям местного иммунитета - снижению функциональной активности макрофагов, плазматических клеток, синтеза IgА, что способствует развитию инфекции НТМБ [15].

Несмотря на то что заболевания легких могут возникать и у здоровых лиц, большинство больных с прогрессирующим течением микобактериозов имеют в анамнезе различные заболевания легких, обеспечивающие благоприятные условия для колонизации респираторного тракта и дальнейшего развития микобактериоза. Диагноз микобактериоза легких устанавливают при условии выделения культуры НТМБ и наличии специфической клинической симптоматики [15, 23, 29].

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Окраску и микроскопию мазков для поиска НТМБ проводят по тем же правилам, что и для обнаружения МБТ. Обе окраски (по Цилю - Нильсену и люминесцентными красителями) эффективны при поиске НТМБ.

Бактериологическая диагностика - единственный достоверный метод для проведения дифференциальной диагностики между микобактериозами и туберкулезом [15, 23]. Для выделения НТМБ клинические образцы высевают на яичные питательные среды Левенштейна - Йенсена или агаровые питательные среды. При использовании культурального метода положительный результат можно получить через несколько недель или месяцев [15].