Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 229

Для деблокирования микроциркуляции у больных с острым абсцессом и гангреной легких разработаны три варианта криоплазменно-антиферментного комплекса (табл. 7-17).

Таблица 7-17. Варианты криоплазменно-антиферментного комплекса при лечении острого абсцесса и гангрены легких

Варианты

Показания

I

Большие дозы свежезамороженной плазмы (600–800 мл), малые или средние дозы гепарина (до 20 000 ЕД).Дополнительное введение больших доз ингибиторов протеаз

• Прогрессирование деструкции легкого без бурной клинической картины• Умеренные геморрагии, выраженное истощениепротивосвертывающих факторов• Резкий дефицит антитромбина III, активаторовфибринолиза• Увеличение ХII-а калликреинзависимого фибринолиза• Гиперкоагуляция• Разнонаправленные сдвиги в различных тестах

• Резкое прогрессирование деструкции легкого

II

Умеренные дозы свежезамороженной плазмы (300–450 мл) и большие дозы гепарина (30 000 ЕД и более)

• Появление множественных затемнений в легких с образованием мелких полостей• Образование абсцесса с секвестрацией• Умеренное истощение противосвертывающих факторов• Дефицит антитромбина III, активаторов фибринолиза• Гиперкоагуляция

III

Свежезамороженная плазма (300–1000 мл) с малыми или средними дозами гепарина (20 000 ЕД) и большими дозами ингибиторов протеаз (100 000–200 000 ЕД в течение 3–6 дней)

• Бурное прогрессирование клинической картины• Перифокальная инфильтрация с распространением процесса, дальнейшей деструкцией, некрозом легкого• Геморрагический синдром• Превалирование гиперфибринолиза, гипокоагуляция• Увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов

Комплексное лечение больных с тяжелыми формами абсцессов и гангрены легких с применением плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии позволяет улучшить исходы лечения, уменьшить необходимость применения оперативных вмешательств, время пребывания больных в стационаре.

Адекватная инфузионная терапия у гнойно-септических больных во многом определяет исход заболевания [45]. Основу инфузионной терапии, которую проводят с учетом показателей электролитного и кислотно-основного баланса, составляют растворы кристаллоидов. При тяжелой анемии, высоком тромбоцитозе, агрегационной активности тромбоцитов, гиперкоагуляции показаны инфузии гидроксиэтилкрахмала, который модифицирует взаимодействие поверхности клеток с белками плазмы, оказывая протекторное действие - от 0,5 до 20,0 мл/кг. В ситуациях, когда уровень D-димера превышает 3,6 мг/л, количество тромбоцитов ниже 100x10⁹/л, индуцированная агрегационная активность тромбоцитов не достигает 25%, показано назначение криоплазмы и гепарина.

Определенную роль в лечении острых гнойных деструкций легких имеет специфическая иммунотерапия (антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма).

Эвакуацию гнойного содержимого из гнойных полостей осуществляют различными методами. Не потеряли своей актуальности постуральный дренаж, фибробронхоскопия. Новые возможности лечебной бронхоскопии открывает видеоэндоскопическая технология. Оказать локальное воздействие на полость абсцесса позволяет транстрахеальная селективная катетеризация ее через дренирующий бронх с последующей санацией (рис. 7-13 - 7-15).

Введение катетера в бронхиальное дерево осуществляют различными путями: через микротрахеостому, трансназально [46 - 48].

При выраженном гнойном дренажном бронхите целесообразно применение комплексной санационной фибробронхоскопии, включающей предварительную санацию слизистой оболочки главных, долевых, сегментарных бронхов, дополнительную анестезию бронхиального дерева, посегментарную и субсегментарную санацию бронхиального дерева, в том числе проточную санацию через катетер растворами антисептиков (100 - 1500 мл).

При наличии сращений между париетальной и висцеральной плеврой эффективно чресторакальное дренирование полости абсцесса по Сельдингеру или по Мональди.

При дыхательной недостаточности методы респираторной поддержки применяются в определенной последовательности: дозируемая, контролируемая оксигенация - вспомогательная вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при спонтанном дыхании - неинвазивная масочная вентиляция - ИВЛ - принудительная, управляемая, контролируемая с поддержкой по

path: pictures/0713a.png

path: pictures/0713b.png

Рис. 7-13. Применение селективной катетеризации полости острого абсцесса лёгкого при комплексном лечении. До лечения: а - прямая проекция; б - боковая проекция.

path: pictures/0714a.png

path: pictures/0714b.png

Рис. 7-14. Применение селективной катетеризации полости острого абсцесса лёгкого при комплексном лечении. После катетеризации: а - прямая проекция; б - боковая проекция.

path: pictures/0715a.png

path: pictures/0715b.png

Рис. 7-15. Применение селективной катетеризации полости острого абсцесса лёгкого при комплексном лечении. После лечения: а - прямая проекция; б - боковая проекция.

объему; с поддержкой по давлению - вспомогательная инвазивная вентиляция легких - спонтанное дыхание.

На 1-м этапе хирургическое лечение применяют в ситуациях, угрожающих жизни больного. Показаниями к операции являются кровотечение, напряженный пиопневмоторакс, прогрессирующая флегмона груди, особенно гнилостная, угроза асфиксии при большом количестве мокроты.

После решения проблемы интенсивной терапии проводится консервативное лечение, включающее антибактериальную терапию, дренирование гнойников, поддерживающую криоплазменно-антиферментную терапию, лечебные бронхоскопии, селективную катетеризацию бронхов, иммунокоррекцию, транспозицию экстракорпорально стимулированных фагоцитов, коррекцию волемических и реологических нарушений, устранение анемии, восполнение энергетических затрат и белковых потерь, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию, физиотерапию, лечебную физкультуру.

Хирургическое вмешательство на этапе консервативного лечения показано при кровотечении, пиопневмотораксе (напряженном; бронхоплевральном свище с большим сбросом воздуха, стабилизации остаточной плевральной полости), флегмоне груди, угрозе асфиксии, прогрессировании гангрены.

После завершения консервативного лечения необходимо оценить состояние патологического процесса, возможности выздоровления при проведении реабилитационных мероприятий или необходимости перехода к хирургическому лечению, чтобы обеспечить выздоровление, восстановить функциональное состояние легких. Показаниями к операции в этот период являются отсутствие эффекта от консервативного лечения, переход процесса в хронический, ухудшение функции легкого, устранимое хирургическим путем.

Исходы лечения острого абсцесса и гангрены легких во многом зависят от эффективности лечения осложнений.

Применение бронхоблокатора А.В. Левина при легочных кровотечениях позволяет предотвратить аспирацию, уменьшить острую кровопотерю и в спокойной обстановке окончательно остановить кровотечение с помощью хирургической операции. Летальность при этом снижается в 1,6 раза [49].

Лечение эмпиемы плевры с помощью адекватного дренирования и локальной коррекции протеазно-ингибиторного баланса в плевральной полости в комплексном лечении позволяет снизить летальность в 2,2 раза. При пиопневмотораксе дополнительное применение бронхоблокатора позволяет прекратить сброс через свищ в плевральную полость и улучшить исход.

Лечение септического шока, сепсиса с использованием деблокирования микроциркуляции путем дифференцированного применения свежезамороженной плазмы, плазмафереза, плазмолейкафереза, криосупернатанта плазмы, антиферментных препаратов, методов аппаратной детоксикации позволяет повысить доступность очагов инфекции для антибиотиков и снизить летальность в 3,2 раза, при септическом шоке - в 9,6 раза.