Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 227

При остром абсцессе с секвестрацией («гангренозный абсцесс») участок легочной ткани, находящийся в состоянии ихорозного распада, отграничивается от жизнеспособной ткани легкого. Формируется гнойная полость, в той или иной мере дренирующаяся через бронх, содержащая пристеночно расположенные или свободно лежащие секвестры легочной ткани и гной. В результате лечения может наступить постепенное очищение полости гнойника от секвестров с последующим формированием хронического абсцесса или (реже) эпителизированной воздушной полости. Полная ликвидация полости при гангренозных абсцессах с секвестрацией встречается довольно часто.

При гангрене легкого после кратковременного периода воспалительной инфильтрации вследствие воздействия продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и массивного тромбоза сосудов возникает обширный некроз легочной ткани. В некротизированной легочной ткани формируются множественные, чаще всего мелкие полости распада, которые частично дренируются через бронхи. Процесс быстро распространяется на плевру, что приводит к ихорозному плевриту. Расплавление легочной ткани, как правило, идет медленно.

При развитии септического ДВС-синдрома, выраженной клеточной реакции и отсутствии фибринового стромального блока на фоне высокой протеолитической активности лейкоцитов может прогрессировать процесс гнойной деструкции паренхимы легкого. Данная картина наблюдается при множественных абсцессах и гангрене легкого. В этом случае фагоциты не блокируются фибрином, остаются «свободными», а микроциркуляторное русло - проходимым.

type: dkli00126

КЛАССИФИКАЦИЯ

Предложено множество классификаций острого абсцесса и гангрены легких, основанных на учете характера процесса, количества очагов деструкции, их генеза, клинического течения, характера осложнений [2, 3, 9, 30 - 35].

Мы предлагаем клиническую классификацию острого абсцесса и гангрены легкого, которая характеризует острые деструкции легкого с точки зрения клинико-морфологических форм, распространения, тяжести течения, осложнений [36].

I. Клинико-морфологические формы:

*острый абсцесс: без секвестрации; с секвестрацией;

*очаговая гнойно-некротическая деструкция легкого;

*гангрена.

II. Распространенность процесса.

1. Односторонние поражения:

* абсцессы: одиночные, множественные;

*гангрена: лобарная, субтотальная, тотальная.

2. Двусторонние поражения:

*множественные абсцессы, гангрена;

*абсцессы одного легкого и гангрена другого;

*абсцессы или гангрена одного легкого и пневмония другого.

III. Осложнения.

1. Со стороны плевральной полости:

*серозный плеврит;

*эмпиема плевры;

*спонтанный пневмоторакс;

*пиопневмоторакс.

2. Со стороны грудной стенки:

* е mpyema necessitates;

*наружные торакальные свищи (плевроторакальный, бронхопульмоплевроторакальный);

*флегмона грудной стенки.

3. Перикардиты (серозный, гнойный).

4. Со стороны легких:

*кровохарканье;

*кровотечение;

*аспирация;

*пневмония;

*острый респираторный дистресс-синдром.

5. Сепсис:

*гнойные метастазы в другие органы и ткани;

*шок;

*полиорганная недостаточность (анемия, менингоэнцефалит, миокардит, почечная недостаточность и др.).

6. ДВС-синдром (асептический, септический).

IV. Тяжесть течения.

--- Легкая - бронхолегочная симптоматика без признаков дыхательной недостаточности, сепсиса.

--- Средняя:

------ бронхолегочная симптоматика с дыхательной недостаточностью;

------ сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности с сепсисом (системный ответ на воспаление инфекционного генеза);

------ выраженный протеолиз легочной ткани с быстрым образованием полостей на фоне невыраженной клинической бронхолегочной симптоматики.

--- Тяжелая - сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности с тяжелым сепсисом, сопровождающимся дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией.

--- Крайне тяжелая - септический шок, сохраняющийся, несмотря на адекватную инфузионную терапию (с превалированием гипотензии, со снижением перфузии органов при отсутствии гипотензии), синдром полиорганной недостаточности.

Объединение острых абсцессов без секвестрации и с секвестрацией в одну группу обосновано преимущественным сходством лечебной тактики при них. Острый абсцесс легкого с секвестрацией и гангрена требуют разной лечебной тактики и резко различаются по исходам. С другой стороны, наличие секвестра в полости абсцесса требует ряда методов местного лечения, которые могут давать позитивный результат. Очаговая гнойно-некротическая деструкция легкого требует выделения в отдельную форму, так как при ней уже имеются абсцессы мелких размеров, но без демаркации от жизнеспособной ткани.

type: dkli00154

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Среди больных острым абсцессом и гангреной легкого соотношение мужчин и женщин, по нашим данным, составляет 8:1. У большинства больных (95%) поражается одно легкое. Чаще процесс локализуется в правом легком. При этом в нем превалирует поражение верхней доли, в левом - нижней.

У всех больных отмечается кашель. Он может возникать преимущественно по утрам или по мере накопления мокроты. Мокроту выделяют 91,9% больных; она может быть гнойной, чаще с запахом, белого, серовато-белого, грязно-зеленого цвета или гнилостной с резким, труднопереносимым запахом, грязно-серого, шоколадного цвета, с примесью крови. Нередко на стороне поражения возникает болевой синдром, связанный с дыханием, кашлем. Часто имеется одышка. Почти у всех больных отмечается лихорадка, нередко гектического характера, сопровождающаяся ознобом, интоксикационным синдромом (энцефалопатия, нарушение функции паренхиматозных органов). У всех больных наблюдаются астенизация, потеря массы тела, гиподинамия, ухудшение аппетита вплоть до анорексии. Наряду с вышеназванными симптомами клиническая картина включает симптоматику, обусловленную осложнениями острого абсцесса и гангрены легкого.

Течение острого абсцесса и гангрены легкого не однообразно. Мы выделили 5 вариантов течения заболевания [37, 38].

I вариант. Выраженное фазное течение заболевания:

1-я фаза - нарастающая клиника пневмонии и тяжелой интоксикации;

2-я фаза - прорыв в бронхи гнойного содержимого с резким усилением кашля и отделением большого количества гнойной мокроты;

3-я фаза - уменьшение выраженности интоксикации и интенсивности кашля с отделением мокроты.

II вариант. Стабильно тяжелое длительное (2 - 3 нед) течение с постепенным нарастанием частоты кашля, увеличивающимся количеством отделяемой гнойной или гнилостной мокроты и возможным присоединением осложнений.

III вариант. Постепенное уменьшение выраженности пневмонии, прерывающееся резко нарастающей интоксикацией, усиливающимся кашлем с отделением гнойной или гнилостной мокроты, присоединением осложнений;

IV вариант. Уменьшение выраженности пневмонии, интоксикации, урежение кашля с незначительным количеством гнойной мокроты и быстрым появлением в легких полостей с незначительными уровнями жидкости.

V вариант. Быстро прогрессирующее течение процесса, тяжелая интоксикация с резким увеличением количества гнойной или гнилостной мокроты, присоединением осложнений.

type: dkli00155

ДИАГНОСТИКА

Анализ характерных основных симптомов позволяет высказать подозрение о наличии острой гнойной деструкции легких, ее клинико-морфологической форме, видах осложнений, тяжести заболевания. Информация о заболевании способствует предположительному заключению об этиологическом факторе, что важно при выборе эмпирической антибиотикотерапии. Анализ течения заболевания помогает определить клинико-морфологическую форму, вероятность развития осложнений, прогноз болезни. Чрезвычайно важно установить признаки иммунной недостаточности и других заболеваний, неблагоприятных для течения острых абсцессов и гангрены легкого, вредных привычек (наркомания, курение, злоупотребление алкоголем).