Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 222

Варьирует

Нет

Грамположительные возбудители

Метициллинчувствительные S. aureus

Метициллинрезистентные S. aureus

Часто/ранняя, поздняя

Часто/поздняя

Часто

Часто

Нет

Часто

S. pneumoniae

Варьирует/ранняя

Варьирует

Варьирует

Анаэробы

Редко/ранняя

Редко

Нет

* БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра.

линрезистентные S. aureus (MRSA). Частота полирезистентных возбудителей НП, таких, как Stenotrophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia, варьирует в зависимости от стационара, популяции пациентов, типа ОИТ, что еще раз свидетельствует о необходимости проводить локальный эпидемиологический надзор за этиологией и антимикробной резистентностью. НП, вызываемая анаэробами, может являться следствием аспирации у неинтубированных пациентов, однако редко встречается у пациентов с ВАП. НП, вызванная несколькими возбудителями, чаще возникает у взрослых пациентов с ОРДС. Значение L. pneumophila как возбудителя НП более высоко у пациентов с иммунодефицитными состояниями, и в частности после трансплантации органов.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Исследования, выполненные в последние годы, определили два важнейших правила ведения больных НП: обеспечение адекватной антибактериальной терапии и сокращение нерационального/избыточного применения антибиотиков у данной категории пациентов.

Для выполнения первого из указанных правил необходимы своевременная диагностика НП и незамедлительное назначение эмпирической антибактериальной терапии, которая предположительно должна быть эффективной в конкретной клинической ситуации на основании сведений о наиболее вероятных возбудителях инфекции и локальных данных о профиле их устойчивости к антибиотикам. Важным, во многом определяющим исход лечения пациента с НП является незамедлительное назначение эффективной эмпирической антибактериальной терапии. Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют, что при неадекватном выборе стартового режима терапии изменения его в процессе лечения уже не могут благоприятно повлиять на показатели летальности [47].

Для реализации второго правила в последние годы были предложены различные подходы, включая улучшение качества диагностики НП и отказ от проведения антибактериальной терапии при сомнительном диагнозе НП, тактика деэскалационной терапии (смена режима антибактериальной терапии широкого спектра на более узкий), сокращение общей длительности применения антибиотиков на основании регулярного контроля за состоянием пациента и результатов микробиологических исследований [48].

Наиболее обоснованным представляется подход к назначению антибактериальной терапии в зависимости от сроков развития НП. Так, при ранней НП, развившейся у пациентов, у которых наличие полирезистентных возбудителей маловероятно, рекомендуется проведение монотерапии. При поздней НП или НП, развившейся у пациентов, у которых возможно наличие полирезистентных возбудителей, использование комбинаций антибиотиков более оправданно, по крайней мере до выделения возбудителя и определения его чувствительности (табл. 7-15).

Таблица 7-15. Эмпирическая антибактериальная терапия НП [34]

НП

Вероятные возбудители

Рекомендуемые антибиотики

Ранняя (≤ 5 дней) НП любой степени тяжести у пациентов без факторов риска

S. pneumoniae

H. influenzae

S. aureus

E. coli

K. pneumoniae

Enterobacter spp.

Proteus spp.

Serratia marcescens

Цефалоспорин без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим),

или

ингибиторзащищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам),

или

фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин),

или

карбапенем без антисинегнойной активности (эртапенем)

Поздняя (> 5 дней) НП любой степени тяжести или НП у пациентов с факторами риска

P. aeruginosa

K. pneumoniaeБЛРС(+)

Acinetobacter spp.

Метициллинрезистентный S. aureus

Цефалоспорин с антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим),

или

карбапенем с антисинегнойной активностью (имипенем, меропенем),

или

β-лактам с антисинегнойной активностью (цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат)

+

фторхинолон с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин),

или

амикацин

+

линезолид или ванкомицин

Традиционно рекомендуемая длительность антибактериальной терапии НП составляет 14 - 21 сут. Однако в последние годы были получены многочисленные свидетельства того, что можно сократить длительность терапии без ущерба для конечной эффективности лечения, что сопровождается (помимо очевидных экономических преимуществ) снижением частоты колонизации дыхательных путей P. aeruginosa и микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae. В связи с этим в настоящее время рекомендуется при эффективной эмпирической антибактериальной терапии сокращать ее длительность до 7 дней.

Клиническая оценка эффективности терапии базируется на динамике таких параметров, как лихорадка, количество и характер мокроты, лейкоцитоз или лейкопения, оксигенация крови, рентгенологическая картина, показатели со стороны других органов и систем. В большинстве случаев клиническое улучшение наблюдается в ближайшие 48 - 72 ч после начала терапии, и в течение этого периода обычно не следует менять стартовое лечение. Исключение составляют случаи, когда состояние пациента прогрессирующе ухудшается или получены результаты микробиологического исследования, требующие модификации антибактериальной терапии.

Рентгенография органов грудной клетки имеет ограниченную ценность при оценке динамики тяжелой НП, поскольку нередко отмечается первоначальное рентгенологическое ухудшение, особенно у пациентов с бактериемией или инфекцией, вызванной высоковирулентными патогенами. Кроме того, у пациентов пожилого и старческого возраста, а также при наличии сопутствующих заболеваний (например, ХОБЛ) рентгенологические изменения существенно отстают от клинического улучшения. Прогностически неблагоприятными рентгенологическими признаками являются прогрессирование пневмонической инфильтрации с увеличением в ближайшие 48 ч ее первоначального размера более чем на 50%, очаги деструкции в легочной ткани (кавитация), наличие большого плеврального выпота.

Как уже говорилось, использование шкалы CPIS существенно помогает клинически оценить динамику состояния пациента с НП.

В общем виде тактика ведения больного с НП (или с подозрением на НП) представлена на рис. 7-5.

path: pictures/0705.png

Рис. 7-5. Тактика ведения пациента с подозрением на НП (включая ВАП) [34]

ПРОФИЛАКТИКА

Широкая распространенность НП (в особенности у хирургических больных, пациентов с тяжелой механической и термической травмой, при нарушениях сознания) в сочетании с увеличением сроков госпитализации и материальных затрат, а также наличие высокой атрибутивной летальности диктуют необходимость разработать и внедрить меры профилактики НП.