Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 215

Диагноз ВП может быть установлен и на основании клинической картины заболевания и данных физикального обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако рентгенографию грудной клетки целесообразно проводить, чтобы оценить тяжесть заболевания и решить вопрос о госпитализации.

Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата.

В соответствии с рекомендациями Российского респираторного общества среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии.

В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики, при этом предпочтение отдается препаратам с улучшенной фармакокинетикой - азитромицину, кларитромицину (табл. 7-10). Несмотря на то что in vitro аминопенициллины не активны в отношении «атипичных» возбудителей ВП, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов, спектр антимикробного действия которых включает как типичные, так и «атипичные» патогены.

Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости бета-лактамов или подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). В качестве альтернативных препаратов у этой группы пациентов рекомендуются респираторные фторхинолоны.

Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые оказывают влияние на этиологию и являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП:

---ХОБЛ,

---сахарный диабет,

---застойная сердечная недостаточность,

Таблица 7-10. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов [10]

Группа

Наиболее частые возбудители

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Комментарии

1. Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний

S. pneumoniae

M. pneumoniae

C. pneumoniae

H. influenzae

Амоксициллин внутрь или макролиды 1внутрь

Респираторные фторхинолоны 2(левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь

2. Нетяжелая ВП у пациентов 60 лет и старше и/или пациентов с сопутствующими заболеваниями

S. pneumoniae

H. influenzae

C. pneumoniae

S. aureus

Enterobacteriaceae

Амоксициллин/ клавуланат или амоксициллин/ сульбактам внутрь

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь

Сопутствующие заболевания, влияющие на этиологию и прогноз при ВП: ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания, истощение

¹ Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин). Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» этиологию ВП ( C. pneumoniae, M. pneumoniae).

² Доксициклин также можно назначать исключительно при подозрении на «атипичную» этиологию пневмонии, однако следует учитывать высокий (>25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.

---хроническая почечная недостаточность,

---цирроз печени,

---алкоголизм, наркомания,

---дефицит массы тела.

У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам. У пациентов данной категории возможно проведение комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией ВП. Альтернативой комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами может быть применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемый низкий комплайнсе при приеме пероральных препаратов, невозможность своевременной госпитализации или отказ от нее); в подобных клинических ситуациях предпочтение отдают цефтриаксону, вводимому внутримышечно.

Первоначальную оценку эффективности терапии следует проводить через 48 - 72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации и других клинических проявлений заболевания. Если у пациента сохраняются сильная лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии (например, в случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амоксициллином его следует заменить макролидом или добавить к лечению макролид) и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.

При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена при стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3 - 4 дней. При таком подходе длительность лечения составляет 7 - 10 дней. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при ВП, вызванной «атипичными» микроорганизмами.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.

Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

При принятии решения о госпитализации пациента следует сразу очертить круг исследований, позволяющих установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (палата терапевтического отделения или ОИТ). К ним относятся:

---рентгенография грудной клетки в двух проекциях;

---общий анализ крови;

---биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты);