Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 213

Результативность микробиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемым материалом является мокрота, получаемая при кашле. Следует помнить, что достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюдения правил ее забора и последующей транспортировки в лабораторию.

Первым этапом микробиологического исследования служит окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении 100) культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал значительно контаминирован содержимым ротовой полости. Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидные грамположительные диплококки - S. pneumoniae; слабо окрашенные грамотрицательные коккобациллы - H. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.

Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.

Тяжелобольным пациентам следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится взятие двух образцов крови из двух разных вен). Необходимо отбирать не менее 10 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры.

Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии. В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.

Серологическая диагностика инфекций, вызванных M. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp., не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку, с учетом повторного взятия сыворотки крови в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания), это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики.

В настоящее время получили распространение иммуноферментный тест с определением в моче специфичного растворимого антигена L. pneumophila (1-й серотип), а также иммунохроматографический тест с определением пневмококкового антигена в моче. Однако в нашей стране эти методы экспресс-диагностики не зарегистрированы и их применение не вышло за рамки отдельных клинических центров.

Метод полимеразной цепной реакции является перспективным для диагностики таких возбудителей, как C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila. Однако место этого метода в этиологической диагностике ВП еще не определено и в настоящее время он не рекомендуется для широкого использования.

При наличии плеврального выпота и условий для безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя более 1,0 см) необходимо провести исследование плевральной жидкости, которое должно включать подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности лактатдегидрогеназы, содержания белка, окрашивание мазков по Граму и на кислотоустойчивость, посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.

ФБС с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала («защищенная» браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) рекомендуются только при подозрении на туберкулез легких в отсутствие продуктивного кашля, при «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной карциномы, при аспирированном инородным телом бронхе и т. д.

В последние годы у госпитализированных пациентов для определения тяжести пневмонии все большее внимание привлекает исследование сывороточного уровня С-реактивного белка и прокальцитонина. Наиболее высокая концентрация С-реактивного белка отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией. Уровень прокальцитонина, по разным данным, также коррелирует с тяжестью состояния больных ВП и может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода. Однако окончательного мнения о целесообразности использования этих тестов для дифференциации этиологии и определения тяжести течения ВП пока нет.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих:

а) остро возникшей лихорадки в начале заболевания >38,0 0;С;

б) кашля с мокротой;

в) физикальных признаков (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

г) лейкоцитоза >10x10⁹/л и/или палочкоядерного сдвига (>10%).

В связи с этим следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза ВП [10]. При этом необходимо учитывать и вероятность синдромосходных заболеваний и патологических состояний, среди которых:

---ТЭЛА/инфаркт легкого;

---застойная сердечная недостаточность;

---злокачественные новообразования (центральный рак легкого с обструкцией бронха, бронхиолоальвеолярный рак);

---ОРДС (внелегочного происхождения);

---лекарственные пневмопатии;

---лучевой пневмонит;

---васкулиты (системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера);

---гиперчувствительный пневмонит;

---острая эозинофильная пневмония;

---облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией;

---мукоидная закупорка бронха.

Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физикального и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу, нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания.

Определенную помощь для прогнозирования этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (табл. 7-8).

Таблица 7-8. Характерные условия возникновения ВП различной этиологии [21]

Условия возникновения

Вероятные возбудители

Алкоголизм

S. pneumoniae, анаэробы, аэробные грамотрицательные бактерии (чаще K. pneumoniae)

ХОБЛ и курение

S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.

Декомпенсированный сахарный диабет

S. pneumoniae, S. aureus

Пребывание в домах престарелых

S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы

Несанированная полость рта

Анаэробы

Эпидемия гриппа

S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae

Предполагаемая массивная аспирация

Анаэробы

Бронхоэктазы, муковисцидоз

P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Внутривенное введение наркотиков

S. aureus, анаэробы

Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома)