Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 209

type: dkli00126

КЛАССИФИКАЦИЯ

Подходы к классификации пневмонии различны: можно основываться на учете этиологии, исходного состояния противоинфекционной защиты, клинической картины заболевания (типичная, «атипичная») и др.

Не вызывает сомнений, что классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную (антибактериальную) терапию, должна быть построена по этиологическому принципу, который положен в основу классификации пневмонии, представленной в Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (табл. 7-4). Однако недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований (отсутствие у 20 - 30% больных продуктивного кашля, невозможность выделить культуру внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, выделение культуры возбудителя лишь спустя 24 - 48 ч от момента получения материала, трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя», распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью), объясняющие отсутствие этиологического диагноза едва ли не у каждого второго больного, делают невозможным широкое практическое использование этиологической классификации пневмонии.

Таблица 7-4. Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992)

Рубрика

Нозологическая форма

J13

Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J14

Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae

J15

Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены пневмония, вызванная Chlamydia spp., — J16.0 и «болезнь легионеров» — А48.1)

J15.0

Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

J15.1

Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.

J15.2

Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.

J15.3

Пневмония, вызванная стрептококками группы В

J15.4

Пневмония, вызванная другими стрептококками

J15.5

Пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.6

Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

J15.7

Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

J15.8

Другие бактериальные пневмонии

J15.9

Бактериальная пневмония неуточненной этиологии

J16

Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены орнитоз — А70, пневмоцистная пневмония — В59)

J16.0

Пневмония, вызванная Chlamydia spp.

J16.8

Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями

J17*

Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках

J17.0*

Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках: пневмония при актиномикозе (А42.0), сибирской язве (А22.1), гонорее (А54.8), нокардиозе (А43.0), сальмонеллезе (А02.2), туляремии (А21.2), брюшном тифе (A01.0), коклюше (А37)

J17.1*

Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках: пневмония при цитомегаловирусной болезни (В25.0), кори (В05.2), краснухе (В06.8), ветряной оспе (В01.2)

J17.2*

Пневмония при микозах

J17.3*

Пневмония при паразитозах

J17.8*

Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках: пневмония при орнитозе (А70), Ку-лихорадке (А78), острой ревматической лихорадке (I00), спирохетозе (А69.8)

J18

Пневмония без уточнения возбудителя

* Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику «Пневмония».

В последнее десятилетие с улучшением техники этиологической диагностики пневмонии и углублением наших знаний о факторах, влияющих на клиническую картину болезни, утратил большое число своих сторонников и синдромный подход с разделением пневмонии на типичную и «атипичную». Как сейчас представляется, клинические проявления болезни определяются не только свойствами возбудителя, но и иммунологическим статусом пациента. Опубликованные исследования свидетельствуют также, что пневмония, вызванная «атипичными» возбудителями (прежде всего Legionella spp.), нередко имеет проявления типичной и, напротив, пневмококковая пневмония (особенно у пациентов пожилого и старческого возраста) может иметь «атипичную» симптоматику [7, 8].

В настоящее время наиболее важным представляется разделение пневмоний с учетом условий и времени инфицирования легочной ткани (табл. 7-5) на внебольничную (домашнюю, амбулаторную) и нозокомиальную (больничную, внутригоспитальную); в последние годы стали выделять пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated pneumonia). Выделение последней категории объясняется тем, что по условиям возникновения их следовало бы рассматривать как внебольничные, но спектр возбудителей (и их профиль антибиотикорезистентности) приближает пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи, к нозокомиальным [9].

Таблица 7-5. Классификация пневмонии ([6], с изменениями)

Внебольничная

Нозокомиальная

Связанная с оказанием медицинской помощи

I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета):

а) бактериальная;

б) вирусная;

в) грибковая;

г) микобактериальная;

д) паразитарная

II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:

а) синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД);

б) прочие заболевания и патологические состояния

III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого

I. Собственно нозокомиальная

II. Вентилятороассоциированная

III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:

а) у реципиентов донорских органов;

б) у пациентов, получающих цитостатическую терапию

I. Пневмония у жителей домов престарелых

II. Прочие категории пациентов:

а) антибактериальная терапия в предшествовавшие 3 мес;

б) госпитализация (по любому поводу) в течение 2 сут и более в предшествовавшие 90 дней;