Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 203

Секреторные клетки эпителия продуцируют слизь, им же присуща адсорбционная функция. В состав слизи входят факторы неспецифической защиты, такие, как муцин, лизоцим, оказывающие бактерицидное действие; лактоферрин, обладающий бактериостатическим действием, и опсонины, обеспечивающие усиление фагоцитоза.

Макрофаги, содержащиеся в назальном секрете, выделяют противовоспалительные цитокины (интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-8). Однако главная роль в развитии местного иммунитета отводится иммунным механизмам - T- и B-лимфоцитам. T-лимфоциты опосредуют цитотоксические и хелперные функции, а B-лимфоциты продуцируют секреторный иммуноглобулин (sIgA), который связывается с вирусами или бактериями и блокирует возможность их адгезии к клеткам эпителия, предотвращая начало инфекционного процесса. Патогены, нейтрализованные sIgA, легко удаляются посредством мукоцилиарного клиренса [22, 18].

Подавление неспецифической местной защиты и мукоцилиарного клиренса создает условия, позволяющие вирусу активизироваться. Нарушения регуляции секреции и состава слизи приводят к скоплению ее в околоносовых пазухах и среднем ухе. В результате этого риновирусную инфекцию осложняет бактериальная инфекция, развиваются синуситы и отиты [18].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период составляет от 1 до 3 дней, реже - до 6 дней. Заболевание начинается с недомогания и легкого познабливания. С первых часов болезни появляются заложенность носа, многократное чиханье и обильное серозное отделяемое; нарушаются обоняние и вкус; снижается слух.

Общее состояние больного страдает мало. Температура тела, как правило, субфебрильная или нормальная.

Через 2 - 3 дня проявления ринита достигают максимума. При осмотре выявляют мацерацию кожи в области крыльев и преддверия носа, гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, преимущественно в области задней стенки глотки, инъекцию сосудов склер и конъюнктивы. Могут увеличиваться подчелюстные лимфатические узлы. Продолжительность заболевания редко превышает 7 дней, у части больных клинические симптомы сохраняются до 14-го дня.

При затяжном рините (более 2 нед) в результате присоединения бактериальной флоры выделения из носа приобретают слизисто-гнойный характер, что может свидетельствовать о начинающемся остром синусите.

ДИАГНОСТИКА

Высокочувствительным методом, позволяющим быстро получить ответ при исследовании носовых смывов, служит ПЦР с обратной транскриптазой. Риновирус может быть изолирован в клеточной культуре VERO через 2 - 7 дней после заражения с последующим определением специфических антител к выделенному штамму.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение симптоматическое.

ПРОФИЛАКТИКА

Специфической профилактики не разработано.

type: dkli00145

КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Коронавирус человека впервые был выделен в 1965 г. от больных ОРВИ. В 1967 г. штаммы коронавирусов были выделены в культуре клеток трахеи [5].

ЭТИОЛОГИЯ

Род Coronavirus относят к семейству Coronaviridae, включает коронавирусы человека и животных.

Вирион содержит однонитевую положительную РНК. Поверхность вириона покрыта булавовидными отростками, придающими вирусной частице вид короны. Геном вируса кодирует четыре основных структурных белка: мембранный (M), оболочечный (E), оболочечный гликопротеин (S) и гемагглютининэстеразу, идентифицированную только в некоторых штаммах коронавирусов (в коронавирусе ТОРС она отсутствует).

На основании генетических и антигенных свойств все известные коронавирусы разделены на три группы. К первой принадлежат коронавирусы человека 229Е, кошек, собак и гастроэнтерита свиней; ко второй - коронавирусы человека ОС43, гепатита мышей и крупного рогатого скота; в третью входят кишечные коронавирусы человека и вирусы инфекционного бронхита кур.

Сравнение аминокислотных последовательностей генов полимеразы матриксного и оболочечного белков показало, что коронавирус ТОРС не принадлежит ни к одной из серологических групп [18].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Коронавирусную инфекцию регистрируют в течение всего года, подъем заболеваемости отмечают зимой и ранней весной, когда эпидемическая значимость ее колеблется от 15 до 33,7% [23]. Дети болеют в 5 - 7 раз чаще, чем взрослые. Инфекция распространяется воздушно-капельным, фекально-оральным и контактным путями. Источником инфекции выступают больные с клинически выраженной или стертой формой заболевания.

В структуре ОРВИ коронавирусная инфекция среди госпитализированных пациентов в среднем составляет 12,4% (с колебаниями в отдельные годы от 6,8 до 28,6%). Коронавирусы, как правило, преобладают среди других вирусов в этиологии нозокомиальных инфекций. Иммунитет после перенесенного заболевания непродолжительный и не защищает от реинфекции.

В ноябре 2002 г. в Китае впервые было выявлено и описано ранее неизвестное заболевание - «атипичная пневмония». Весной 2003 г. было установлено, что возбудитель относится к семейству коронавирусов [34].

Наибольшее количество заболевших ТОРС было выявлено в Китае, Сингапуре и Канаде, случаи заболевания были зарегистрированы в Европе, Южной Америке, Японии, Малайзии, Таиланде и Южной Африке. По данным Всемирной организации здравоохранения, было зарегистрировано 8098 случаев заболевания. ТОРС распространялся из Юго-Восточной Азии по международным транспортным авиалиниям в связи с достаточно коротким инкубационным периодом [18, 34].

Механизм передачи возбудителя воздушно-капельный (возможен воздушно-пылевой). Вирус присутствует не только в слюне, но и в рвотных массах, моче и других биологических средах больных. Особой опасности подвергаются медицинские работники, контактирующие с больным в наиболее контагиозный период, поэтому распространение заболевания происходит в основном в госпитальных условиях. При отсутствии достаточных мер контроля и профилактики один больной в среднем заражал трех контактных лиц [57]. В Сингапуре зафиксирована ситуация, когда один больной оказался источником заражения не только медицинских работников, но и пациентов и посетителей, контактировавших с ним [63]. Летальность составляет 4 - 10%, причем 60% от всех летальных исходов приходится на медицинских работников [29].

ПАТОГЕНЕЗ

Как правило, коронавирусы вызывают поражение верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Показана нейротропность вируса, есть сообщения о выделении коронавирусов из мозга больных рассеянным склерозом [37].

При тяжелой форме коронавирусной инфекции (пневмонии) вирус ТОРС вызывает диффузное повреждение альвеол. Нарушается целостность их стенок, повышается проницаемость аэрогематического барьера, регулирующего водно-электролитный и газовый обмен. Альвеолы содержат лейкоциты, эритроциты, продукты разрушения клеточных элементов, клинически это соответствует развивающемуся отеку легких [27]. Характерная особенность в первые дни развития ОРДС - наличие гиалиновых мембран и повреждение респираторных эпителиоцитов. Разрушение сурфактанта приводит к спадению альвеол, что еще больше нарушает газообмен. Развиваются гипоксия, артериальная гипоксемия, респираторный ацидоз и алкалоз.

Основной патогенетический механизм острого повреждения легких заключается в пропотевании плазмы и клеток крови в альвеолы и интерстиций легких. Фокусы воспалительной инфильтрации в легочной ткани имеют тенденцию к слиянию и последующему формированию участков фиброза [21]. Установлена корреляция между низкой концентрацией цитокинов (интерлейкина-8 и ФНО-бета) в периферической крови больных и тяжестью заболевания [7].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При коронавирусном заболевании, протекающем как ОРВИ, инкубационный период составляет 2 - 3 дня. Заболевание начинается остро и в большинстве случаев протекает с умеренно выраженной интоксикацией и симптомами поражения верхних отделов дыхательной системы. Основным симптомом часто бывает ринит с обильным серозным отделяемым. Иногда заболевание сопровождается слабостью, недомоганием, больные отмечают першение в горле, сухой кашель. При объективном обследовании выявляют гиперемию и отек слизистой оболочки носа, гиперемию слизистой оболочки задней стенки глотки. Температура тела, как правило, нормальная. Продолжительность болезни составляет 5 - 7 дней [23]. У части больных (9 - 24%) возможны лихорадка, симптомы интоксикации. В легких при аускультации могут выслушиваться хрипы. В ряде случаев (3 - 8%) коронавирусная инфекция протекает с поражением нижних дыхательных путей и характеризуется развитием пневмонии, которая наиболее тяжело протекает у детей раннего возраста. Описаны нозокомиальные вспышки коронавирусной инфекции, проявляющиеся синдромом острого гастроэнтерита [23].