Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 197

Первая пандемия 1918 - 1919 гг. «испанка» была самой драматичной, в короткое время она охватила многие страны мира. По последним данным, заболело 25% населения Земли, умерли более 40 млн человек [60]. Результаты ретроспективного анализа серологических исследований показали принадлежность возбудителя к подтипу A (H1N1). Вирусы гриппа пандемии 1957 г. («азиатский грипп») и 1968 г. («гонконгский грипп») появились в районе Юго-Восточной Азии и по антигенной специфичности HA и NA отличались от вирусов гриппа A, циркулировавших в человеческой популяции ранее.

Вирус, вызвавший пандемию в 1957 г., относился к подтипу H2N2, а в 1968 г. - к подтипу H3N2. Установлено, что в обоих случаях вирусы появлялись в результате реассортации геномов между вирусами человека и птиц. Вирус гриппа A (H2N2) получил три гена (HA, NA и РВ1) от вируса гриппа птиц и пять генов от циркулировавшего среди людей в то время вируса гриппа A (H1N1). Гонконгский вариант вируса гриппа H3N2 унаследовал HA и РВ1 от птичьего вируса, NA и пять других генов - от вируса гриппа A (H2N2), циркулировавшего в течение 11 лет [51].

Появление новых пандемических вирусов с полным изменением групповых и штаммовых детерминант всегда сопровождалось исчезновением из человеческой популяции предшествовавшего вируса. Однако до настоящего времени не ясен механизм возврата в активную циркуляцию вируса гриппа A (H1N1) в 1977 г.

Вирусы гриппа, представленные родоначальниками пандемического цикла, характеризуются эпидемической активностью и высокой контагиозностью. Дальнейшая циркуляция и сохранение его в природе обеспечиваются его уникальной способностью изменять свою антигенную структуру.

Характерная особенность последних двух десятилетий - совместная циркуляция всех трех вирусов гриппа [A (H1N1), A (H3N2) и B].

Вирус гриппа A (H3N2) был главным этиологическим агентом в восьми эпидемических сезонах. За длительный период циркуляции (с 1968 г.) вирус гриппа A (H3N2) полностью утратил антигенное сходство с пандемическим эталоном А/Гонконг/1/68 (H1N2). Очевиден факт меньшей антигенной изменчивости вирусов группы A (H1N1) в сравнении с вирусами группы A (H3N2) [24].

В России за последнее десятилетие в динамике эпидемического процесса при гриппе произошли значительные изменения. Так, отмечают снижение интенсивности эпидемий в крупных городах в 1,4 - 1,9 раза; снижение доли гриппа среди респираторных инфекций, а также рост годовой и эпидемической заболеваемости среди детей (54,2% и 58,8% соответственно) [17]. Один из основных факторов, определяющих современные тенденции, - формирование высокого уровня иммунитета в популяции при длительной циркуляции вирусов гриппа с относительно малоизмененными антигенными свойствами.

Сезонные эпидемии возникают ежегодно зимой; спорадические случаи заболевания отмечаются и в другие месяцы. Основной источник инфекции - больной человек, эпидемическая опасность которого коррелирует с выраженностью катаральных симптомов, а также больные с легкими и бессимптомными формами болезни.

Восприимчивость людей к вирусам гриппа абсолютная. Наиболее высокие показатели заболеваемости в эпидемические периоды приходятся на долю детей в возрасте 3 - 6 лет и школьников. В группу особо высокого риска тяжелого течения входят лица с хроническими заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, дети раннего возраста и беременные. Вирусная инфекция передается воздушно-капельным путем.

В результате перенесенного заболевания приобретается типоспецифический иммунитет, повторные заболевания обусловлены заражением штаммами вируса гриппа с новыми антигенными свойствами.

ПАТОГЕНЕЗ

Репликация и репродукция вируса гриппа происходят в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыхательной системы. Характерно поверхностное поражение клеток трахеи и бронхов, сопровождающееся процессами дегенерации, некроза, отторжением пораженных клеток.

Патологический процесс развивается быстро, за фазой репродукции вируса в клетках эпителия следует вирусемия, продолжительность которой составляет, как правило, 10 - 14 дней.

Главное звено в патогенезе гриппа - поражение сосудистой и нервной систем, возникающее вследствие токсического действия вируса.

Один из основных механизмов влияния вируса гриппа на сосудистую систему - образование свободных радикалов кислорода, с которым связаны процессы протеолитической активности вируса гриппа, деструкции стенок капилляров и развитие отека легких. Образующиеся активные формы кислорода (гидроперекиси) взаимодействуют с фосфолипидами клеточных мембран, вызывая в них процесс перекисного окисления липидов, нарушение мембранного транспорта и барьерных функций, способствуя дальнейшему развитию вирусной инфекции [8].

Лизосомальные ферменты (эластаза, катепсины, коллагеназа), секретируемые нейтрофилами, повреждают эпителий капилляров, базальную мембрану клеток, что способствует распространению вирусной инфекции и вирусемии [10].

Повышение проницаемости сосудов, ломкость их стенок, нарушение микроциркуляции служат причиной возникновения геморрагических проявлений - от носовых кровотечений до геморрагического отека легких и кровоизлияний в вещество головного мозга.

Резкое падение тонуса мелких сосудов, повышение проницаемости эндотелиальных и эпителиальных клеток альвеол, возникающее вследствие повреждения аэрогематического барьера, приводит к множественным кровоизлияниям в интерстиций и к развитию отека легких [27].

Циркуляторные расстройства лежат в основе поражения нервной системы. Нарушение проницаемости сосудов, токсическое влияние вируса на рецепторы сосудистого сплетения мозга вызывают гиперсекрецию спинномозговой жидкости с развитием синдрома внутричерепной гипертензии и отека мозга. В основе сложного комплекса функциональных расстройств нервной системы лежит поражение ее вегетативного отдела, а также зоны межуточного мозга (гипоталамус, гипофиз) как области наиболее высокой васкуляризации, выполняющей нейровегетативную, нейроэндокринную и нейрогуморальную регуляцию. При аутопсии выявляют полнокровие сосудов головного мозга, набухание мозговых оболочек и обширные кровоизлияния в них, отек мозговой ткани. Патоморфологическая картина характеризуется наличием лимфомоноцитарных инфильтратов вокруг мелких и средних вен, гиперплазией глиальных элементов и очаговой демиелинизацией, что свидетельствует о токсико-аллергической природе патологического процесса в центральной нервной системе при гриппе [11].

Основной чертой репаративного процесса слизистой оболочки трахеи и бронхов выступает метаплазия цилиндрического эпителия с вовлечением в патологический процесс подслизистой оболочки и сосудистой сети. В трахее и крупных бронхах эти изменения более интенсивны, в средних бронхах - менее, а в мелких бронхах наблюдаются редко. Степень выраженности морфологических изменений зависит от сроков болезни: дистрофические изменения эпителиальных клеток, полнокровие сосудов с небольшими очагами инфильтрации в верхней части трахеи появляются уже на 1 - 2-й день болезни, к 3 - 5-му дню нарастают по интенсивности и сохраняются до 7 дней, а нередко и дольше. Гнойный, фиброзно-геморрагический трахеобронхит связан с активацией бактериальной флоры, что нередко наблюдается уже в первые дни болезни.

Одним из важных факторов противовирусной защиты выступает система интерферона, действие которой направлено на распознавание и элиминацию чужеродной генетической информации. Интерфероны действуют непосредственно на репродукцию вируса, блокируя процессы трансляции белков [7]. альфа-Интерферон и гамма-интерферон воздействуют на активность естественных киллеров, усиливается экспрессия на поверхности клеток антигенов гистосовместимости I и II класса, что приводит к активности Т-лимфоцитов и увеличению секреции лимфокинов.

Активация неспецифического иммунного ответа благодаря продукции противовоспалительных и антивирусных лимфокинов в инфицированных клетках обеспечивает противовирусный эффект макроорганизма и препятствует генерализации инфекции [7].