Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 187

Таблица 6-8. Причины болей в груди у амбулаторных больных

Заболевания

ASPN (1990) [11 ]

MIRNET(1994) [12 ]

STARNET(1997) [13 ]

Всего больных

832

–

51

Желудочно-кишечные

114 (14%)

18,9%

5 (9%)

Костно-мышечные

239 (28%)

36,2%

9 (17%)

Психические

62 (7%)

7,5%

19 (35%)

Респираторные

36 (4%)

5,1%

2 (4%)

Сердечно-сосудистые

287 (34%)

16,1%

4 (7%)

Другие заболевания

94 (11%)

16,1%

12 (22%)

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЙ

По этиологии выделяют боли травматического генеза, послеоперационные, стенокардию и др. [3]. По временным параметрам выделяют острую и хроническую боль. Если острая боль возникает в результате травмы или острого заболевания, то хроническая боль, как правило, остается после острой фазы заболевания, продолжается длительное время и приобретает черты самостоятельного заболевания (нейропатологический синдром, синдром «боль - болезнь»). В связи с этим выделяют физиологическую и патологическую боль. По патогенезу выделяют соматогенные, нейрогенные и психогенные болевые синдромы. В свою очередь соматогенная боль подразделяется на соматическую (глубокая, поверхностная) и висцеральную боль. По характеру ощущений выделяют короткое колющее болевое ощущение («первая» или эпикритическая боль) и тупое и длительное ощущение «жжения» («вторая» или протопатическая боль). В том случае, когда боль не совпадает с местом повреждения, говорят о проецируемой или отраженной (иррадиирующей) боли.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ БОЛИ

Висцеральные боли, возникающие при поражении внутренних органов, отличаются по своим характеристикам от болей соматического генеза. Висцеральные боли имеют протопатический характер, иррадиируют в соматические структуры, сопровождаются выраженными двигательными, вегетативными и психоэмоциональными реакциями. Большинство этих признаков отмечается, например, при стенокардии (ишемии миокарда), имеющей характерную локализацию с иррадиацией в плечо, предплечье, шею и нижнюю челюсть. Боль, возникающая при поражении других внутренних органов (например, пищевода), в значительной мере похожа на боль при стенокардии, что затрудняет проведение дифференциального диагноза. Эти черты висцеральной боли обусловлены особенностями иннервации внутренних органов грудной полости.

Соматические структуры (кожа и др.) снабжены разнообразными сенсорными рецепторами, реагирующими на множество, по терминологии Ч. Шеррингтона (1906), адекватных стимулов [15]. Для кожной чувствительности характерен широкий диапазон ощущений от движений кожного волоска на тыле кисти до сильных термальных, механических или химических воздействий. В отличие от соматических структур, единственным ощущением, возникающим у человека при патологии внутренних органов, является боль, связанная с раздражением специфических болевых рецепторов. Многочисленные сигналы с аортальных барорецепторов, хеморецепторов желудка или рецепторов растяжения легких человеком практически никогда не осознаются.

Внутригрудные органы имеют двойную иннервацию. Органы грудной полости иннервируются афферентными волокнами как блуждающего нерва, тела нейронов которого находятся в верхнем ( g . jugulare) и нижнем ( g . nodosae) узлах блуждающего нерва, так и спинномозговыми нервами. В отличие от соматических структур, афферентные волокна которых достигают ЦНС по спинно-мозговым нервам, афферентная иннервация внутренних органов достигает центральных отделов нервной системы двумя путями: через ядра солитарного тракта (стволовая афферентация) и через задние рога грудного отдела спинного мозга (спинно-мозговая афферентация). Затем вся ноцицептивная информация в составе спиноталамического, спиноретикулярного и спиномезэнцефалического трактов направляется к таламусу и по лучистому венцу достигает постцентральной извилины коры головного мозга (S _I_--_III, или поля 1--3 по Бродманну). При обследовании пациентов с экспериментальной одышкой и болью была отмечена активация одних и тех же центральных структур головного мозга, в частности, инсулярной области (anterior insular cortex), что сближает механизмы восприятия этих крайне неприятных ощущений [16].

Все это создает условия для взаимодействия между сигналами, поступающими в ЦНС по разным каналам, и лежит в основе феномена модуляции (от лат. modulation - размеренность; закономерное изменение) болевых ощущений. Кроме того, некоторые органы (пищевод, сердце) имеют свою, еще малоизученную, внутреннюю (метасимпатическую) нервную систему с телами нейронов, расположенных интрамурально или в окружающей жировой ткани, которая, по-видимому, формирует дополнительный поток болевой информации в ЦНС [17].

Другие отличия в иннервации соматических и висцеральных структур касаются плотности болевых рецепторов и межнейронных связей в спинном мозге. Отмечено, что количество висцеральных афферентных волокон значительно меньше, чем соматических (например, в задних корешках грудного и поясничного отделов спинного мозга их количество не превышает 10%) [18]. Вместе с тем центральные терминали висцеральных афферентов образуют многочисленные разветвления (синапсы). Перед переключением на вторые нейроны, расположенные в сером веществе задних рогов спинного мозга, они в составе тракта Лиссауэра поднимаются или опускаются на высоту нескольких сегментов спинного мозга. Это нарушает дискриминационное чувство, и висцеральная боль воспринимается как тупая, плохо локализованная или протопатическая боль.

Значительная часть болевых ощущений в грудной клетке связана с раздражением серозных оболочек внутренних органов, например париетальной плевры. Разрыв, разрез или раздавливание самих внутренних органов обычно не сопровождаются болевыми ощущениями. Одним из адекватных болевых стимулов является растяжение и напряжение стенки полого органа. Другим адекватным стимулом для их активации служит ишемия тканей. Раздражение мелких бронхов табачным дымом или парами аммиака также вызывает ощущение дискомфорта в грудной клетке, однако не ясно, связано ли оно с активацией болевых рецепторов.

Следует учитывать, что прогресс в понимании механизмов боли был достигнут во многом благодаря изучению соматической (кожной) чувствительности. Однако если периферические механизмы соматической и висцеральной боли различаются, то их центральные механизмы оказались довольно схожи. Большая часть исследований по изучению висцеральных афферентов была проведена на органах брюшной, а не грудной полости.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ БОЛЕЙ

Еще Аристотель считал, что боль является сильной эмоцией. В конце XIX века физиологи впервые стали рассматривать боль как специфическое дискриминационное чувство. Гипотезу о существовании специфических болевых рецепторов в форме свободных неинкапсулированных нервных окончаний первым предложил Max von Frey (1884). Ч. Шеррингтон поддержал предположение о специфичности ноцицепции [15]. Рецепторы, реагирующие на такие «вредные» или повреждающие стимулы, были названы им ноцицепторами (от греч. nocere - повреждать и cepere - воспринимать), а активируемые ими нейронные структуры - ноцицептивной системой. Эта сенсорная система (анализатор по И.П. Павлову) осуществляет восприятие (трансдукция), проведение (трансмиссия) и обработку (модуляция, конвергенция и перцепция) болевой информации [8]. Если Ч. Шеррингтон изучал простейшие защитные двигательные реакции на боль, то в настоящее время исследуется значение боли в формировании сложного, динамического психофизиологического состояния человека, мобилизующего самые разнообразные функциональные системы, защищающие его от повреждения.