Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 182

Воспалительные заболевания носоглотки

Хронический

Хронический бронхит

ХОБЛ

Бронхоэктазы

Бронхиальная астма (кроме кашлевого варианта)

Туберкулез

Рак бронха

Муковисцидоз

Застойная левожелудочковая недостаточность

Кашлевой вариант БА

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей

Прием ингибиторов АПФ

Интерстициальные болезни легких

Объемные процессы в средостении

Невротический кашель

Эозинофильный бронхит

С первого дня назначаются противокашлевые препараты (бутамират, декстраметорфан, леводропропизин, преноксдиазин и др.) Эффективным способом лечения является увлажнение слизистой оболочки дыхательных путей. Этот эффект может быть достигнут путем многократных ингаляций через небулайзер подогретого до температуры тела физиологического раствора хлорида натрия.

Острый кашель, вызванный пневмонией, тромбоэмболией легочной артерии, сердечной астмой, пневмотораксом и другими серьезными заболеваниями, является лишь одним из клинических симптомов и обычно не требует специальных диагностических и терапевтических подходов.

type: dkli00128

ПОДОСТРЫЙ КАШЕЛЬ

В случаях подострых вариантов течения чаще всего говорят о «постинфекционном» кашле, понятии, редко использующемся в русскоязычной терминологии. В данном контексте речь идет о сохраняющемся кашле после перенесенных респираторных инфекций, не связанным с другими возможными причинами [11]. Кашель может быть обусловлен как сохраняющимися элементами воспаления воздухоносных путей, так и снижением порога чувствительности кашлевых рецепторов, реагирующих на незначительную ирритацию холодным воздухом, бронхиальным секретом, пылью и т.д. Как правило, такой кашель имеет тенденцию к уменьшению частоты и интенсивности. Терминологическими аналогами «постинфекционного» кашля фактически являются бронхит или трахеобронхит затяжного течения. В некоторых случаях подострый кашель обусловлен не перенесенным, а активным или латентным инфекционным процессом, обусловленным персистенцией внутриклеточных возбудителей Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae [12].

Еще одной из возможных причин подострого кашля является коклюшная инфекция. Несмотря на то что диагноз коклюша у взрослых ставится редко, истинная распространенность этого заболевания во взрослой популяции достаточно велика и, по данным ряда исследователей, достигает 21% среди пациентов с кашлем, продолжающимся более 2 нед [13]. Коклюшный кашель у взрослых, особенно у привитых коклюшной вакциной, редко имеет классическую картину - судорожного вдоха с последующей серией интенсивных кашлевых толчков, заканчивающейся рвотой. Чаще кашель значительно слабее, без инспираторного стридора, однако имеет характерные черты приступообразности - внезапного начала и окончания, в перерывах между кашлевыми репризами больной совершенно не кашляет. Нередко среди окружающих удается выявить либо больных коклюшем, либо лиц, имеющих похожий кашель. Для заболевания характерна сезонность в осеннее-зимний период. Диагностика коклюша возможна лишь в специализированных лабораториях. В назальной слизи Bordetella pertussis можно выявить лишь в первые 2 нед заболевания, в дальнейшем необходимо определять нарастание титра антител к коклюшному токсину.

type: dkli00129

ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ

В основе синдрома хронического кашля может лежать разнообразная патология. Воспалительные заболевания дыхательных путей, инфильтративные процессы в легочной паренхиме, средостении, поражения плевры, застойная сердечная недостаточность, как правило, сопровождаются хроническим кашлем. В тех случаях, когда диагноз очевиден, кашель редко рассматривается как самостоятельная проблема. Гораздо более сложной является клиническая ситуация, когда кашель выступает в качестве ведущего симптома, а рутинные методы диагностики, такие, как рентгенография и спирометрия, не выявляют нарушений структуры и функции легких. Если оставить в стороне хронический кашель, связанный с курением, когда его причина вполне очевидна, то среди оставшихся больных более чем ³/₄ случаев приходится на долю так называемой «кашлевой триады»: кашлевого варианта бронхиальной астмы (6 - 59%), группы воспалительных процессов верхних дыхательных путей (8 - 58%) и гастроэзофагеального рефлюкса (5 - 40%) [14]. Именно эти заболевания нужно иметь в виду у больных с хроническим кашлем и направлять диагностический поиск в сторону наиболее вероятной патологии.

Кашлевой вариант бронхиальной астмы (КВБА) - вариант течения заболевания, при котором доминирующим или единственным симптомом является хронический кашель. Этот тип был впервые описан в 1960 W. Corrao и соавт. [15]. В отличие от классической БА, больные не жалуются на одышку, приступы удушья. Периодически они могут отмечать появление свистящего дыхания, ощущения хрипов в грудной клетке, которые, однако, не сопровождаются диспноэ. Кашель у них частый, интенсивный, сухой или с незначительным количеством мокроты, досаждающий самому пациенту и окружающим, нередко нарушающий повседневную активность и сон больных. Кашель провоцируется холодным воздухом, гипервентиляцией, резкими запахами, усиливается на фоне респираторных инфекций. Как правило, лечение муколитиками, противокашлевыми средствами, бронходилататорами не снижает интенсивность кашля. При КВБА не наблюдается бронхиальной обструкции и значимой реакции на бронходилататоры, поэтому такое стандартное исследование, как спирометрия не имеет диагностической ценности. Определенную пользу может принести мониторирование пиковой скорости выдоха, однако диагностическая ценность пикфлоуметрии при КВБА значительно уступает таковой при обычных формах БА. Тем не менее, такой неотъемлемый признак БА, как бронхиальная гиперреактивность, сохраняется и является тем критерием, на выявлении которого строится диагностика данной формы заболевания. Фактически провокационный ингаляционный тест с метахолином или гистамином является «золотым стандартом» диагностики КВБА [16]. Если выполнение провокационного теста невозможно, допустимо проведение 2-недельного лечебного курса ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) в средних дозах (эквивалент 400 - 800 мкг беклометазона). В случае КВБА уже через несколько дней терапии наблюдается выраженный клинический эффект - кашель минимизируется или полностью исчезает. При сохранении кашля на фоне ИГКС рекомендуют недельный курс системных кортикостероидов (40 мг/сут преднизолона) [17]. Как альтернатива кортикостероидам при КВБА могут выступать антилейкотриеновые препараты. В частности, выраженный противокашлевой эффект описан в случае 2-недельного приема зафирлукаста [18]. Длительность курсового лечения и пересмотра доз ИГКС при КВБА определяется клиническими рекомендациями по ведению больных БА.

Близким состоянием к КВБА является эозинофильный бронхит (ЭБ), нозологическая самостоятельность которого оспаривается до настоящего времени. Клинически ЭБ проявляется длительным сухим или малопродуктивным кашлем небольшой или умеренной интенсивности без очевидной связи с экзогенными факторами. Диагностическими критериями ЭБ являются эозинофилия индуцированной мокроты >3% или бронхоальвеолярного лаважа >1%, при условии нормальных значений спирометрии и отрицательных результатах бронхопровокационных тестов (отличие от КВБА) [19]. Дифференциальные признаки классической бронхиальной астмы, КВБА и ЭБ представлены в табл. 6-7 [20].

Таблица 6-7. Дифференциальные признаки бронхиальной астмы и эозинофильного бронхита

Обратимая обструкция

Бронхиальная гиперреактивность

Эозинофилия мокроты

Классическая БА

+