Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 134

КТ-ангиография позволяет всесторонне изучить крупные сосуды грудной полости. На аксиальных срезах отчетливо видны тромбы в просвете общего ствола легочной артерии, а также в главных, долевых и сегментарных ее ветвях (рис. 5-47). Они имеют вид дефектов наполнения в просвете сосуда на фоне контрастированной крови или мягкотканных образований, полностью обтурирующих пораженную артерию. Основным преимуществом КТ в сравнении с АПГ является неинвазивный характер исследования, что предопределяет снижение риска возможных осложнений. Летальные исходы при выполнении КТ-ангиографии отмечаются в 0,01% исследований, тяжелые осложнения - в 0,5%. Применение КТ-ангиографии позволяет достоверно отличать внутрипросветные тромбы от сдавления и прорастания сосудов опухолевыми массами или увеличенными лимфатическими узлами. Это обусловлено возможностью одновременного исследования не только собственно сосудов, но и периваскулярных тканей, бронхов, легких, плевры и грудной стенки.

path: pictures/0547.png

Рис. 5-47. КТ-ангиография. ТЭЛА. В нисходящей ветви правой легочной артерии дефект наполнения неправильной формы - тромб.

В диагностике хронической ТЭ мелких ветвей легочной артерии может быть использована как обычная, так и спиральная КТ. Основными признаками такого вида ТЭ является не только обтурация кровеносных сосудов, но и изменения в окружающей их легочной ткани. Снижение кровотока приводит к понижению плотности легочной ткани и обеднению легочного рисунка в пределах определенной анатомической единицы легкого - дольки или субсегмента. Диаметр сосудов в этих зонах уменьшается. Наоборот, кровоток в расположенных рядом участках легкого компенсаторно увеличивается. В результате плотность легочной ткани в них повышается, количество сосудов и их калибр увеличивается. На аксиальных срезах такая картина напоминает мозаику с чередованием участков повышенной и пониженной плотности.

Магнитно-резонансная томография, включая МР-ангиографию также позволяет выявить тромбы в просвете крупных легочных артерий. Необходимым условием диагностики без использования контрастных препаратов является сохранение кровотока в пораженных артериях. Более достоверные результаты получают при использовании дополнительного внутривенного контрастирования. Основным преимуществом МРТ является возможность одномоментной оценки вен малого таза и нижних конечностей. Информативность МРТ в выявлении флеботромбоза, особенно вен таза, выше УЗИ и обычной флебографии.

type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Методы лучевой диагностики являются важнейшим инструментом изучения состояния органов дыхания. В большинстве случаев обзорная рентгенография, наряду с анамнезом и физикальным исследованием, позволяет сделать правильное заключение о характере патологии в грудной полости. Вместе с тем обширный ряд специальных методов лучевой диагностики, среди которых наибольшее значение имеет компьютерная томография, позволяет уточнить и детализировать диагноз, выработать адекватную тактику лечения и оценить эффективность проведенных лечебных мероприятий.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli1502577

: 05.4. БРОНХОСКОПИЯ

meta:

author:

fio[ru]: Н.Е. Чернеховская

codes:

next:

type: dklinrek

code: II.I

type: dkli00100

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Бронхоскопия является одним из наиболее информативных инструментальных методов исследования трахеобронхиального дерева. В 1897 г. немецкий отоларинголог из Фрайбурга G. Killan произвел первую в мире бронхоскопию и удалил с помощью жесткого эндоскопа инородное тело из правого главного бронха [1]. Термин «бронхоскопия» также предложил G. Killan. В течение 50 лет бронхоскопия использовалась в основном в практике врачей-оториноларингологов в основном для удаления инородных тел. Применение современного наркоза способствовало дальнейшему совершенствованию бронхоскопии. Прогресс торакальной хирургии, фтизиатрии и пульмонологии создал предпосылки для быстрого развития бронхологических методов.

Изобретение в 1968 г. S. Ikeda и соавт. [2] фибробронхоскопа увеличило ценность как диагностической, так и лечебной бронхоскопии, и расширило круг ее применения. Разрешающие возможности бронхоскопии увеличились: стало возможным осмотреть все бронхи IV порядка, 86% бронхов V порядка и 56% бронхов VI порядка. Недостатком фиброэндоскопов является то, что сильное сдавление прибора, например зубами, приводит к гибели стекловолокон, появлению черных точек в поле зрения и ухудшению изображения. Этого недостатка лишен видеоэндоскоп. В 1984 г. в США были созданы первые видеоэндоскопы EVF-F, EVD-XL, EVC-M. В современных видеоэндоскопах, благодаря использованию высокоэффективных линз и точных систем цифровой обработки сигнала с помощью мегапиксельных ПЗС-матриц, удается получить четкое высококачественное изображение, увеличенное примерно в 100 раз, при этом цветопередача не ухудшается. Видеоэндоскопы более надежны в работе, так как их можно изгибать под любым углом и даже завязывать узлом, не боясь повредить эндоскоп. Значительно уменьшилась нагрузка на глаза врача-эндоскописта. Благодаря использованию видеоэндоскопов удается выявить мельчайшие изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов, что позволяет диагностировать рак этих органов на ранней стадии развития. Современные способы дезинфекции и стерилизации эндоскопов полностью исключают передачу инфекции от пациента к пациенту.

type: dkli00101

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Показания к бронхоскопическому исследованию разделяют на показания к диагностической бронхоскопии и показания к лечебной бронхоскопии. Однако нередко бронхоскопию начинают как диагностическое исследование, а заканчивают как лечебную процедуру.

Показания к диагностической бронхоскопии чрезвычайно разнообразны, однако основными показаниями служат следующие клинические симптомы:

кашель, одышка или стридор, кровотечение, а также изменения, выявленные на рентгенограммах и КТ: центральная или периферическая, доброкачественная или злокачественная опухоль легкого, ограниченные или диффузные инфильтраты легочной ткани и ателектазы неясной этиологии, полостные образования легких, интерстициальные заболевания легких, увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов, опухоли пищевода и средостения, стеноз трахеи и крупных бронхов, химические и термические ожоги трахеобронхиального дерева, травмы грудной клетки, инородные тела трахеобронхиального дерева, туберкулез, плеврит неясной этиологии, бронхопищеводный и бронхоплевральный свищ.

Бронхоскопическое исследование выполняют всегда после рентгенологического исследования органов грудной полости, так как во время бронхоскопии можно осмотреть бронхи только до V - VI порядка включительно. Любые изменения на рентгенограммах, которые ассоциируют с респираторными симптомами, являются показанием к диагностической бронхоскопии.

По данным ряда авторов [3, 4], кашель, продолжающийся свыше 12 нед при отсутствии изменений на рентгенограмме, является показанием к диагностической бронхоскопии, выявляющей рак легкого у 2 - 16% пациентов. По нашему опыту, абсолютным показанием к бронхоскопии является кашель, продолжающийся свыше 4 - 6 нед.

Кровотечение считается еще одним абсолютным показанием к диагностической бронхоскопии. Обнаружение источника кровотечения является чрезвычайно сложной задачей. Бронхоскопию следует выполнять на высоте кровотечения, не дожидаясь его остановки, что позволяет выявлять рак легкого в 2,5% наблюдений у пациентов с кровотечением без изменений на рентгенограммах [5]. Мужской пол, возраст старше 40 лет и длительный стаж курения повышают этот процент до 5. Комплексное использование лучевых и эндоскопических методов позволяет диагностировать источник кровотечения в 70 - 73% наблюдений [6].