Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 110

Исторически все методики традиционного рентгеновского исследования разделяют на основные и специальные. Под этим подразумевается, что рентгеновское исследование органов грудной полости при любом виде патологии должно начинаться с одной из основных методик и, в случае необходимости, продолжаться с использованием набора специальных методик. К основным методикам традиционно относят обзорные изображения анатомической области, такие как рентгенография, рентгеноскопия или флюорография. Среди специальных методик принято выделять томографические исследования (линейная томография, зонография), методики контрастирования и рентгенофункциональные исследования. Во второй половине прошлого века эти методики являлись основным инструментом обследования больных с патологией органов дыхания, в том числе раком легкого.

С внедрением в клиническую практику КТ, а также МРТ, УЗИ и ЭхоКГ, большинство из них перестало использоваться или объем таких исследований значительно уменьшился. Так, практически все методики контрастирования (бронхов, сосудов, плевральной и брюшной полости, средостения и перикарда) представляют сегодня лишь исторический интерес. Вся необходимая информация об этих анатомических структурах может быть получена с помощью современных томографических технологий. Исключением являются ангиографические исследования сосудов грудной полости в тех случаях, когда они являются составной частью интервенционных радиологических процедур. Многократно сократилось количество линейных томографий, которые выполняются в тех лечебных учреждениях, где проведение КТ больным с легочной патологией не представляется возможным. Резко сократились показания к рентгеноскопии, она перешла из разряда основных методик рентгеновского исследования легочных больных в категорию специальных методик, проводимых по специальным и относительно узким показаниям. Обычно это контроль состояния грудной полости после торакальных операций, выявление жидкости в плевральной полости или проведение инвазивных процедур под контролем рентгеноскопии.

ПЛЕНОЧНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Рентгенография является наиболее частой рентгенологической процедурой вообще и органов грудной полости в частности. Исследование может представлять собой обзорный снимок всей анатомической области в одной из стандартных проекций или снимок части грудной полости. В первом случае речь идет об обзорной рентгенографии, во втором - о прицельных и парциальных рентгеновских снимках.

Показанием к проведению рентгенографии является любое подозрение на патологический процесс в легких, средостении, плевральной полости или грудной стенке, а также оценка выявленных изменений в динамике.

Специальной подготовки к проведению рентгенографии органов грудной полости не требуется. Обзорные рентгенограммы выполняют при вертикальном положении пациента в двух проекциях - прямой передней и одной из боковых, правой или левой (рис. 5-8). При рентгенографии в прямой передней проекции пациента устанавливают лицом к вертикальной стойке и плотно прислоняют грудью к воспринимающему устройству. Это может быть кассета с рентгеновской пленкой, цифровая камера или другое приспособление. Плечи пациента опущены, подбородок приподнят. Для отведения лопаток кисти рук прижимают к бедрам, а локти направляют вперед.

path: pictures/0508a.png

path: pictures/0508b.png

Рис. 5-8. Обзорные рентгенограммы органов грудной полости в передней прямой (а) и правой боковой (б) проекциях.

Оптимальным размером рентгеновской пленки для рентгенографии является 35x35 см. Кассету устанавливают таким образом, чтобы верхний ее край находился на уровне VII шейного позвонка. Центральный пучок направляют в центр кассеты по срединной линии тела пациента через область VI грудного позвонка (уровень нижнего угла лопатки). Экспонирование производят после обычного (не форсированного) вдоха на задержанном дыхании.

О точности установки пациента в прямой проекции свидетельствует одинаковое расстояние от линии остистых отростков до правого и левого грудино-ключичного сочленения. На рентгеновском снимке должны отображаться все анатомические структуры груди, включая оба легочных поля, реберно-диафрагмальные синусы и поддиафрагмальная область, верхушки легких и мягкие ткани грудной стенки.

Кроме стандартного снимка в прямой передней проекции, аналогичные изображения можно получить при исследовании в прямой задней проекции и в положении лежа на боку при горизонтальном ходе рентгеновских лучей (латерография). Эти снимки чаще выполняют вне рентгеновского кабинета, в условиях реанимации или приемного покоя (рис. 5-9).

path: pictures/0509a.png

path: pictures/0509b.png

Рис. 5-9. Рентгенограмма (а) и латерограмма (б) в положении больной на правом боку. При латерографии жидкость в правой плевральной полости растекается вдоль боковой поверхности легкого.

Рентгенография в боковой проекции также проводится в вертикальном положении. Пациент прижимается к воспринимающему устройству соответствующим боком, руки его подняты кверху и скрещены на голове. Оптимальный размер рентгеновской пленки 30x40 см. Верхний край кассеты на уровне VI шейного позвонка, центральный пучок направляют на среднюю подмышечную линию, на ширину кисти ниже подмышечной ямки.

Помимо рентгенографии в стандартных, прямой и боковой, проекциях, обзорные снимки могут быть получены и в атипичных проекциях. Обычно это правая или левая косые проекции, когда пациент разворачивается соответствующим боком к кассете под углом 45 0;. В прошлом такие рентгенограммы имели большое значение для оценки состояния камер сердца. В настоящее время они практически не используются.

Прицельные рентгенограммы выполняют для детализации изменений, выявленных при обзорной рентгенографии. Они могут выполняться у вертикальной стойки, с использованием пленки меньшего формата (парциальные снимки), или во время рентгеноскопии, когда пациент устанавливается в оптимальное положение под визуальным контролем рентгенолога (рис. 5-10). Другим видом специальных рентгенографических исследований являются рентгенофункциональные пробы, проводимые на выдохе, при натуживании (проба Вальсальвы) и других физиологических маневрах. Особым видом прицельных снимков являются рентгенограммы области верхушек легких в положении лордоза, часто используемые во фтизиатрической практике.

path: pictures/0510a.png

path: pictures/0510b.png

Рис. 5-10. Рентгенограмма (а) и прицельный снимок, выполненный при рентгеноскопии (б). В верхней доле правого легкого патологическое образование с нечеткими контурами - периферический рак.

РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЙ КОНТРАСТ

Термин рентгенографический контраст определяет величину разницы почернения двух участков на рентгенограммах. Большая разница соответствует высокому контрасту, соответственно, меньшая величина - меньшей контрастности. Высококонтрастным считается такое изображение, на котором объекты, интенсивно задерживающие рентгеновское излучение, выглядят белыми и, наоборот, участки, соответствующие частям тела, мало поглощающими рентгеновское излучения - черными. Контраст определяется физическими свойствами объекта исследования, энергией рентгеновского излучения, используемым сочетанием пленка -

усиливающие экраны и выраженностью вторичного рассеянного излучения.

При рентгенографии груди этот параметр имеет исключительно большое значение. Большинство рентгеновских снимков выполняется для оценки легких и средостения. Однако большая часть легочной ткани перекрывается плотными анатомическими структурами, такими как ребра, ключицы, позвонки, диафрагма и средостение. В случае выполнения высококонтрастного снимка, те участки легких, на которые проецируется изображение этих анатомических структур, практически неразличимы. С другой стороны, изображение тени средостения, лишенное в силу чрезмерной контрастности своей обычной структуры, не пригодно для выявления многочисленных патологических процессов, расположенных позади сердечной тени, на фоне бифуркации трахеи, в области корней легких.